Anda di halaman 1dari 15

ASUHAN KEPERAWATAN DIABTES MELLITUS PADA NY.

RAWAT INAP RSU BEDAH ARO

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien : Ny. S
2. Umur : 48 tahun
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Pendidikan : SMA
6. Suku Bangsa : Indsonesia
7. No. Register : 18.07.00064
8. Tgl. Masuk : Kamis, 5 Juli 2018
9. Diagnosa Medis : TMS, DM
10. Ruang / Kelas : Rawat Inap (VIP)
11. Tgl. Pengkajian : Kamis, 5 Juli 2018
12. Alamat : Batam
B. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
1. Nama Pasien : Ny. S
2. Umur : 52 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : Swasta
5. Hub. Dgn pasien : Kakak
6. Alamat : Batang
C. PENGKAJIAN
1) PERSEPSI KESEHATAN/ MANAJEMEN KESEHATAN
a. Alasan masuk rumah sakit
Pasien mengatakan nyeri pada bagian dada sebelah kiri dan lemas
sudah sejak satu bulan yang lalu.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan nyeri dada bagian kiri sudah sejak satu bulan
yang lalu dan langsung menuju ke IGD setelah diperiksa pasien
harus dilakukan tindakan operasi dan dibawa ke ruang rawat inap
besoknya dilakukan tindakan operasi.
c. Keluhan Utama
Nyeri dada sebelah kiri
d. Riwayat Perawatan / Penyakit Masa Lampau
Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit dan
belum pernah dilakukan tindakan operasi. Pasien mengatakan
menderita diabetes mellitus.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya ada yang menderita penyakit
diabetes mellitus. Pasien megatakan keluarganya tidak ada yang
menderita hipertensi, hepatitis, HIV, TBC, Jantung.
f. Riwayat Transfusi
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan transfusi darah
sebelumnya.
g. Riwayat Rontgen/ Pemeriksaan Lab
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan rontgen atau
pemeriksaan laboraturium sebelumnya.
h. Riwayat Merokok
Pasien mengatakan tidak merokok.
i. Riwayat Mengkonsumsi Alkohol
Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi alkohol.
j. Riwayat Obat-obatan
Pasien mengatakan pernah mengkonsumsi obat diabetes rutin
setiap hari.

2) NUTRISI DAN METABOLIK


a. Pasien mengatakan menjalani diet rendah gula semenjak di RS.
b. Pasien mengatakan terakhir makan tadi siang makan-makanan yang
disediakan rumah sakit habis setengah porsi dengan lauk telur dan sayur.
c. Appetite : Menurun ; GDS : 224.
d. Pasien mengatakan tidak mempunyai kesulitan menelan, membau, dan
merasakan serta tidak nyaman dengan diet rendah gula.
e. Pasien mengatakan tidak ada keluhan mual, muntah, dam BB
sebelumnya 50 kg, BB saat sakit 48 kg.
f. Sebelum masuk RS pasien mengatakan makan sehari 4 kali dengan satu
porsi dengan lauk sayur dan daging, serta telur.
g. Kebutuhan cairan
 Sebelum sakit.
Pasien minum 7-8 gelas ±1400-2000 cc minum air putih dan teh
manis.
 Saat sakit
Pasien minum 7-8 gelas ±1400-2000 cc minum air putih dan teh
manis.
h. Kulit/ mukosa
1. Warna : Kuning
2. Tempratur : Hangat
3. Turgor : Normal
4. Edema : Tidak edema
5. Membran mukosa : kulit kering

3) ELIMINASI

a. Pasien mengatakan sebelum sakit BAK 5-6 kali/hari ±200-300 cc dengan


konsistensi cair, kuning keruh, bau khas urin.
b. Pasien mengatakan saat sakit BAK 7-8 kali/hari ±300-400 cc dengan
konsistensi cair, kuning keruh, bau khas urin.
c. Pasien mengatakan perutnya tidak kembung.
d. Peristaltik usus pasien : normal.
e. Pasien mengatakan kandung kemih tegang.

4) AKTIVITAS

a. Keadaan umum pasien : Baik.


b. Aktivitas saat sakit

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4


Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah

Keterangan :

 0 : Mandiri
 1 : Alat bantu
 2 : Dibantu orang lain
 3 : Dibantu orang lain dan alat
 4 : Tergantung total
c. Gangguan Mobilitas
Pasien tidak memiliki gangguan mobilitas seperti riwayat pernah jatuh,
pusing, pingsan, amputasi, tremor, lumpuh. Gangguan aktivitas motorik
pasien normal.
d. Pola Pernapasan
Pola pernapasan pasien : Reguler.
RR : 87 kali/menit.
Bunyi napas : Normal
e. Pola Kardiovaskuler
Bunyi jantung normal.

5) KEBUTUHAN ISTIRAHAT/TIDUR

a) Sebelum Sakit
Pasien mengatakan tidur 7-8 jam/ hari, tidurnya nyenyak.
b) Saat Sakit
Pasien mengatakan tidur 4-5 jam/hari, sering terbangun.
6) PERSEPSI/KOGNITIF

a. Tingkat Kesadaran : Composmentis


b. Pasien tidak memiliki masalah dengan memori atau ingatannya.
c. Pasien tidak memiliki masalah dengan penglihatan/pendengaran/bicara.
d. Pasien mengatakan nyeri di bagian dada kiri.
P : Ketika aktivitas
Q : Ditusuk-tusuk
R : Dada kiri
T : Hilang timbul
e. Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit yang dialami atau
di deritanya.
f. Pasien membutuhkan bagaimana cara mengatur pola makannya yang
berhubungan dengan Diabetes Mellitus

7) PERSEPSI DIRI

a. Pasien menganggap dirinya belum memahami mengenai kesehatan dirinya.


b. Pasien berharap sakit yang dirasa seperti nyeri dapat berkurang dan dapat
mengatur pola makannya.
c. Pasien mengatakan cema dengan sakit yang dirasakannya tetapi cemas
timbul ketika pasien sedang sedirian.

8) HUBUNGAN SOSIAL

a. Orang terdekat pasien adalah anak sulungnya


b. Hubungan pasien dengan lingkungan/ masyarakat terjalin baik karena
pasien selalu mengikuti kegiatan yang ada.
c. Yang akan membantu merawat pasien di rumah adalah keluarganya.
d. Pasien mengatakan tidak memiliki hambatan ketika berhubungan dengan
orang lain.

9) SEKSUALITAS/REPRODUKSI

a. Pasien tidak bertanya mengenai efek dari kondisi fisik/pengobatan yang


dialami dengan aktivitas seks.
b. Menstruasi
Siklus haid : 28 hari, selama : 7 hari.

10 ) MEKANISME KOPING

Pasien adaptif. Pasien selalu bergurau dengan keluarganya yang


menemaninya di rumah sakit.

11) SPIRITUAL

a. Pasien selalu tekun dalam menjalankan anjuran agamanya dan selalu


berdoa untuk kesembuhannya.
b. Ajaran agama pasien ada yang bertujuan dengan program perawatan di
rumah sakit.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital
 TD : 110/80 mmHg
 N : 87 x/menit
 S : 36,5⁰C
 RR : 20 x/menit
 GDS : 224
 TB : 150 cm
 BB sebelum sakit : 50 kg
 BB saat sakit : 48 kg.
b. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi.
c. Rambut : Hitam, lurus, pendek, tidak rontok.
d. Leher :
 Inspeksi : Tidak ada lesi, normal
 Palpasi : Tidak ada benjolan (tidak ada pembesaran kelenjar tiroid)
e. Mata : Konjungtiva tidak anemis, mata cekung, lingkar hitam,
skelara pucat, pupil isokhor.
f. Hidung : Bentuk simetris, tidak terdapat polip, tidak ada sekret.
g. Wajah : Bersih, putih, tidak ada lesi.
h. Dada :
 Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi.
 Palpasi : Getaran simetris antara dada kanan dan kiri
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Vesikuler
i. Abdomen :
 Inspeksi : Perut kecil, tidak ada lesi.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus normal
j. Genetalia
Pasien berjenis kelamin perempuan, tidak terpasang kateter.
k. Ekstremitas
 Atas : Jari lengkap, tidak cacat, tidak ada lesi, terpasang infus di
sebelah kanan.
 Bawah : jari lengkap, tidak cacat, tidak ada lesi, tidak terpasang
kateter.
2. Pemeriksaan Laboraturium
-
3. Terapi
 Infus RL : 20 tpm
 Injeksi Ceftriaxone : 2x1 gr
 Injeksi Ketorolac : 3x30 mg
 P.O Glimepiride : 1x1 mg
 P.O Metformin : 3x1 mg

E. ANALISA DATA

NO. DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

DS : Gangguan Nutrisi : Kurang


1.
 Pasien mengatakan nafsu keseimbangan dari kebutuhan
makan menurun. insulin dan tubuh,
DO: makanan ketidakseimbangan.
 Sisa makanan setengah
porsi.
 BB sebelum sakit : 50 kg
 BB saat sakit : 48 kg
DS :
 Pasien mengatakan BAK 7-8 Resiko
Diabetes
2. kali perhari ±300-400 cc. ketidakseimbangan
melitus
DO : elektrolit
 Membran mukosa kering
DS :
 Pasien mengatakan tidur
tidak nyenyak, tidur ± 4-5
jam perhari.
3. Ansietas Keletihan
DO :
 Konjungtiva tidak anemis,
sklera pucat, mata cekung,
lingkar hitam, pupil isokhor.

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Tanggal
No. Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Terasatasi
Nutrisi : Kurang dari kebutuhan
Kamis, 5 Juli tubuh, ketidakseimbangan b/d Jum’at, 6 Juli
1.
2018 Gangguan keseimbangan insulin 2018
dan makanan
Kamis, 5 Juli Resiko ketidakseimbangan Sabtu, 7 Juli
2.
2018 elektrolit b/d Diabetes melitus 2018
3. Kamis, 5 Juli Keletihan b/d Ansietas Sabtu, 7 Juli
2018 2018

G. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Hari/ Tujuan dan Kriteria


Intervensi Rasional
Dx Tanggal Hasil
Setelah dilakukan a. Monitor intake a. Mengetahui
tindakan nutrisi. asupan
keperawatan selama b. Berikan makanan yang
3x24 jam diharapkan informasi tentang masuk.
masalah teratasi kebutuhan nutrisi b. Menambah
Kamis, 5
I dengan kriteria c. Kolaborasi pengetahuan
Juli 2018
hasil : dengan ahli gizi pasien dan
 Mampu diet yan tepat keluarga pasien.
mengidentifikasi untuk pasien. c. Pengaturan
kebutuhan nutrisi makanan
dan makan habis. pasien.
Setelah dilakukan a. Monitor TTV. a. Mengetahui
tindakan b. Monitor masukan perkembangan
keperawatan selama makanan/ cairan. tanda-tanda
3x24 jam diharapkan c. Berikan cairan vital.
masalah teratasi IV. b. Mengetahui
Kamis, 5
II dengan kriteria asupan yang
Juli 2018
hasil : masuk.
 Membran mukosa c. Menambah
lembab. cairan
 Tidak ada tanda- elektrolit.
tanda dehidrasi.
Setelah dilakukan a. Kaji adanya a. Mengetahui
Kamis, 5 tindakan faktor yang penyebab
III
Juli 2018 keperawatan selama menyebabkan kelelahan.
3x24 jam diharapkan kelelahan. b. Mengetahui
masalah teratasi b. Monitor pola pola tidur.
dengan kriteria tidur. c. Menguatkan
hasil : c. Beri dukungan jiwa pasien.
 Kecemasan yang positif.
menurun .
 Istirahat cukup.

H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.
Hari/ Tanggal Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses
Dx
I S:-
Kamis, 5 Juli Mengkolaborasi dengan
O:
2018 ahli gizi tentang diet
 Makanan yang disediakan
12.45 WIB yang tepat.
makanan rendah gula
II S:-
O:
Memonitor tanda-tanda  TD : 120/80 mmHg
12.50 WIB
vital  N : 88 x/menit
 S : 37⁰C
 RR : 20 x/menit
I S:
 Pasien mengatakan makan-
makanan yang disediakan
13.00 WIB Memonitor intake nutrisi rumah sakit.
O:
 Sisa makanan habis
setengah porsi.
II S:
Memonitor masukan
13.05 WIB  Pasien mengatakan makan-
makanan / cairan.
makanan yang disediakan
dan minum setengah botol
air mineral.
O:
 Sisa makanan habis, air sisa
setengah botol.
III S:
 Pasien mengatakan cemas
Mengkaji adanya faktor
karena sakit yang dirasa.
13. 10 WIB yang menyebabkan
O:
kelelahan.
 Konjungtiva tidak anemis,
sklera pucat.
III S:
 Pasien mengatakan
semalam tidurnya nyenyak.
O:
13.15 WIB Memonitor pola tidur  Konjungtiva tidak anemis,
sklera pucat, mata cekung,
lingkar hitam, pupil
isokhor.

III S:
 Pasien mengatakan akan
Memberi dukungan yang mencoba untuk lebih
13.20 WIB
positif tenang.
O:
 Pasien kooperatif.
II S:-
O:
14.00 WIB Memberikan cairan IV  Terpasang infus RL 20
tpm.
 Membran mukosa kering.
I S:
 Pasien mengatakan makan-
Jum’at, 6 Juli
makanan yang disediakan
2018 Memonitor intake nutrisi
rumah sakit.
14.15 WIB
O:
Sisa makanan habis satu porsi.
III S:
 Pasien mengatakan
semalam tidurnya tidak
nyenyak.
14.20 WIB Memonitor pola tidur O:
 Konjungtiva tidak anemis,
sklera pucat, mata cekung,
lingkar hitam, pupil
isokhor.
II S:-
O:
Memonitor tanda-tanda  TD : 120/80 mmHg
14.25 WIB
vital  N : 90 x/menit
 S : 36,7⁰C
 RR : 19 x/menit
II S:
 Pasien mengatakan makan-
makanan yang disediakan
dan minum satu botol air
Memonitor masukan
14.35 WIB mineral.
makanan / cairan.
O:
 Sisa makanan habis dan air
habis satu botol.
 Mukosa agak kering.
II Sabtu, 7 Juli Memberikan cairan IV S:-
2018 O:
07.30 WIB  Terpasang infus RL 20
tpm.
 Membran mukosa lembab.
III S:
 Pasien mengatakan
semalam tidurnya
nyenyak.
08.00 WIB Memonitor pola tidur O:
 Konjungtiva anemis, sklera
putih, mata cekung
berkurang, lingkar hitam
berkurang.
II S:-
O:
Memonitor tanda-tanda  TD : 120/70 mmHg
08.05 WIB
vital  N : 87 x/menit
 S : 36,7⁰ C
 RR : 19 x/menit
II S:
 Pasien mengatakan makan-
makanan yang disediakan
Memonitor masukan dan minum satu botol air
08.15 WIB
makanan / cairan. mineral.
O:
 Sisa makanan habis dan air
habis satu botol.

I. EVALUASI KEPERAWATAN
No. Dx Hari/Tanggal Catatan Perkembangan
I Kamis, 5 Juli S : Pasien mengatakan makan-makanan yang
2018 disediakan rumah sakit.
14.0 WIB O : Konjungtiva anemis, sklera putih, mata cekung
berkurang, lingkar hitam berkurang.
A : Masalah (Nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh,
ketidakseimbangan) belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.
II S : Pasien mengatakan makan-makanan yang
disediakan dan minum air mineral setengah botol.
O : Terpasang infus RL 20 tpm; mukosa kering;
Kamis, 5 Juli
makanan sisa setengah porsi, air mineral sisa
2018
setengah botol.
14.00 WIB
A : Masalah (Resiko ketidakseimbangan elektrolit)
belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.
III S : Pasien mengatakan cemas dan tidur nya tidak
nyenyak.
Kamis, 5 Juli
O : Konjungtiva tidak anemis, pupil isokhor, sklera
2018
pucat, mata cekung, ada lingkar hitam.
14.00 WIB
A : Masalah (Keletihan) belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.
I S : Pasien mengatakan makan-makanan yang
disediakan rumah sakit.
Jum’at, 6 Juli
O : Sisa makanan habis satu porsi.
2018
A : Masalah (Nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh,
21.00WIB
ketidakseimbangan) teratasi.
P : Intervensi dipertahankan.
II S : Pasien mengatakan makan dan minum yang
disediakan
Jum’at, 6 Juli
O : Terpasang infus RL 20 tpm; mukosa agak
2018
kering; makanan habis satu porsi dan air mineral
21.00 WIB
sisa setengah botol.
 TD : 120/80 mmHg
 N : 90 x/menit
 S : 36,7⁰ C
 RR : 19 x/menit
A : Masalah (Resiko ketidakseimbangan elektrolit)
belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.
III S : Pasien mengatakan tidur nya tidak nyenyak.
Jum’at, 6 Juli O : Konjungtiva tidak anemis, pupil isokhor, sklera
2018 pucat, mata cekung, ada lingkar hitam.
21.00WIB A : Masalah (Keletihan) belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.
II S : Pasien mengatakan makan dan minum satu botol
air mineral.
O : Sisa makanan habis satu porsi dan air mineral
habis satu botol. Terpasang infus RL 20 tpm;
mukosa lembab.
Sabtu, 7 Juli
 TD : 120/70 mmHg
2018
 N : 87 x/menit
14.00 WIB
 S : 36,7⁰ C
 RR : 19 x/menit
A : Masalah (Resiko ketidakseimbangan elektrolit)
teratasi.
P : Intervensi dipertahankan.
III S : Pasien mengatakan tidur nya nyenyak.
Sabtu, 7 Juli O : Konjungtiva tidak anemis, pupil isokhor, sklera
2018 putih, mata cekung, lingkar hitam berkurang.
14.00 WIB A : Masalah (Keletihan) teratasi.
P : Intervensi dipertahankan.