Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA KARYA TULIS ILMIAH NASIONAL


UNTUK PELAJAR SMA/SEDERAJAT

Judul Karya Ilmiah : Pembangkit Listrik Tenaga Limbah Kasturi

Sekolah : SMAN 1 Marabahan

Identitas Diri
Ketua
Nama Lengkap : Ahmad Nur Ikhsan
Jenis Kelamin : Laki-Laki
TTL : Klaten, 13 Appril 2002
Kelas : XI IPA 1
NIS : __________________________________________________
Alamat tempat tinggal : JL. Hasan Basri
No. HP/Telepon :-
E-mail : Nurikhsan910@gmail.com

Anggota
Nama Lengkap : Aditya
Jenis Kelamin : Laki-Laki
TTL : Sinar Baru, 03 November 2002
Kelas : XI IPA 1
NIS : __________________________________________________
Alamat tempat tinggal :
No. HP/Telepon :-
E-mail :-

Identitas Guru Pendamping

Nama Lengkap : Sri Muliyati, S.Pd., M.Pd.


NIP : 19730711 200604 2 015

Formulir Lomba Karya Tulis Ilmiah


Alamat tempat tinggal: Jalan Haryono MT. Rt. 002 No. 40 Penghulu- Marabahan, Kabupaten
Barito Kuala, Kalsel, 70511
No. HP/Telepon : 085106542737
E-mail : srimuliyati11@gmail.com

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang saya sampaikan adalah
benar. Dengan ini saya menyatakan ikut serta dalam Lomba Karya Tulis Ilmiah dalam
rangkaian acara Moment of General Physics Education 2019 dan menyetujui semua syarat dan
ketentuan lomba yang diterapkan oleh panitia.

Ketua Tim

Ahmad NurIkhsan
Ahmad Nur Ikhsan
NIS.NIS.

Formulir Lomba Karya Tulis Ilmiah