Anda di halaman 1dari 2

No.

Dok : SOP/PWY//2017
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 25 April 2017
Halaman :

UPTD
Siti Minasari, SKM
PUSKESMAS
NIP.197112191998032006
PURWOYOSO

1. PENGERTIAN

2. TUJUAN
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Purwoyoso Nomor 84 tahun 2017,
3. KEBIJAKAN
tentang Standar Pelayanan Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut.

4. REFERENSI
5. ALAT DAN
BAHAN
6. PROSEDUR
7. DOKUMEN
TERKAIT
8. UNIT TERKAIT

REKAM HISTORIS
No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.
DAFTAR TILIK

NO. DOK :

Nama Auditor : ………………………………………………..


Tanggal Audit : ………………………………………………..
Nama Auditee : ………………………………………………..
Lokasi : ………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Keterangan


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

 Ya
Compliance rate (CR) = x 100% =
 Ya + Tidak

Yang diaudit Auditor

(……………………………….) (……………………………….)