Anda di halaman 1dari 12

METODOLOGI KEPERAWATAN

Format Pengkajian
Asuhan Keperawatan
Pada Tn. S dengan Diagnosa Medis
Kanker nasofaring

Disusun Oleh:

Nama : Risa Fatmawat

Nim : 20181423

Akper Krida Husada Kudus


2018/2019
FORMAT PENGKAJIAN

Tgl/jam MRS : 24-02-2019/13.00 WIB

Ruang : Ustman Bin Affan

No Register : 3216443

Dx. Medis : Kanker nasofaring

Tgl. Pengkajian : 25-02-2019/15.00 WIB

1. PENGKAJIAN

1. Identtas

a. Identtas klien

Nama : Tn. S

Umur : 45 Tahun

Jenis kelamin : Laki - laki

Agama : Islam

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Bahasa : Indonesia

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Service cat mobil

Status : Sudah Menikah

Alamat : Kudus
b. Identtas penanggung jawab

Suami/Istri/Orang tua

Nama : Ny. N

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Kudus

2. STATUS KESEHATAN

a. KELUHAN UTAMA

Hidungnya terasa sakit.

b. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sudah 3 hari pasien mengalami sakit pada hidungnya dan merasa nyeri , sering mimisan , dan sakit
kepala ,serta beliau susah untuk makan karena kesulitan membuka mulut , terkadang hidung nya
mengeluarkan cairan lendir dan darah.

Upaya yang dilakukan pasien saat sakit pada hidungnya di buat istrahat dan berobat di Puskesmas dan
satu bulan sebelum nya beliau sudah menjalani kemoterapi selama 3x di RS Kariadi Semarang.

c. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien pernah mengalami hipertensi dan sakit gigi.

d. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ibu klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi.

e. KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA PENYAKIT

Lingkungan di sekitar pekerjaan beliau agak kotor.


3. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola persepsi dan manajemen kesehatan

Klien tetap beraktvitas sepert biasanya meskipun hidung nya sakit dan nyeri , Klien semenjak di
rawat di rumah sakit merasakan ada perubahan.

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi 3X/hari 2X/hari

Jenis Nasi, lauk, sayur, Bubur halus, lauk,


buah, dan minum sayur, minum dan
cairan infus

Porsi 1 porsi habis ½ porsi

Keluhan Tidak ada Muntah

Kesulitan Tidak ada kesulitan Kesulitan


makan/minum

Cara mengatasi Dengan


kesulitan menggunakan alat
bantu makan

2. Pola Eliminasi

KETERANGAN BAK BAB

Frekuensi 2X1 perhari 1X1 perhari

Jumlah 100cc

Bau amonia Amonia

Warna Kekuningan Kuning

Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan


3. Pola aktivitas dan kebersihan diri

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT FREKUENSI

Mobilitas rutn Kerja,melakukan Bed rest


aktvitas ditempat tdur

Mandi Mandiri Bantuan 2x1 sehari


sebagian

Berpakaian mandiri Di bantu

Toiletng Mandiri Mandiri 2-4 kali sehari

Makan minum mandiri Di bantu dengan


alat

Keramas Mandiri Mandiri 2x1 sehari

4. Pola istirahat tidur

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Jumlah jam tdur. 10 jam 7 jam

Jumlah jam tdur siang 4 jam 2 jam

Gangguan tdur Tidak ada Sering terbangun

5. Pola kognisi dan persepsi sensori

Klien mengert yang dijelaskanoleh perawat.

6. Pola konsep diri.

1. Pencitraan tubuh ( body image )

Klien mengetahui bahwa dirinya sedang sakit dan membutuhkan pengobatan agar cepat sembuh.

2. Ideal diri ( self ideal )

Klien merasa di perlakukan dengan baik oleh perawat dan mendapatkan perhatan yang cukup dari
keluarga
3. Peran ( role )

Klien sebagai kepala keluarga.

7. Pola nilai dan kepercayaan

Klien pertama kali mengalami mimpi basah di umur 10 tahun

8. Pola mekanisme

Ketka klien ada masalah klien sering bercerita kepada keluarga

9. Pola nilai dan kepercayaan

Klien sebelum sakit beliau rajin beribadah , tetapi saat sakit beliau jarang menjalankannya
sholat karena tubuhnya merasa lemas dan pusing

4. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan

Keadaan umum kurang.

b. Tanda-tanda vital

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN

Tekanan darah 100/80 mmHg 140/90 mmHg

Nadi 60-90 menit

Suhu 36,7°C 38°C

RR 16-19 x/menit

BB sebelum sakit : 65 kg TB : 170 cm

BB saat ini : 62 kg

Perkembangan BB :

BB sebelum sakit - BB sesudah sakit X 100%


BB sebelum sakit

65 - 63 x 100% = 3,17 %

63

D. PEMERIKSAAN PER-SISTEM

Rambut

Warnanya : puth

Tebal/tpis : tpis

Keadaan : jarang

Wajah

Inspeksi : sianosis(-)

Leher

Inspeksi : bendungan vena jugularis (-)

Palpasi : arteri carots komunis (frekuensi : , kekuatan: , irama : )

1. Sistem Kardiovaskuler

Dada

Inspeksi : kesimetrisan dada (+)

Palpasi : letak ictus cordis (normal)

Perkusi : batas jantung (normal)

Auskultasi : normal, tdak ada kelainan pada bunyi jantung.


2.Sistem Pernafasan

Hidung

Inspeksi : pemberian O2 (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

Mulut

Inspeksi : sianosis (-)

Dada

Inspeksi : penggunaan otot bantu pernapasan (-)

Perkusi : perkusi dada bunyi sonor , suara nafas ronkhi

Palpasi : palpasi dada simetris nyeri tekan (+), odema (-)

3. Sistem Pencernaan Abdomen

Inspeksi : pembesaran abnormal (+)

Palpasi :

Kuadran I:

Hepar à hepatomegali(+), nyeri tekan(+)

Kuadran II:

Gaster a nyeri tekan abdomen(+), distensi abdomen(+)

Kuadran III:
nyeri tekan(+)

Kuadran IV:

Nyeri tekan pada ttk Mc Burney(+)

Perkusi : batas – batas hat (ada pembengkakan pada KW1)

Auskultasi: bising usus (+)

4. Sistem Perkemihan

Ginjal

Inspeksi : pembesaran daerah pinggang (+)

Palpasi : nyeri tekan (+)

Perkusi : nyeri ketok (-).

5. Sistem Muskuluskeletal

Inspeksi : Pembengkakan (-)

Palpasi : kekakuan sendi (-)& nyeri (+)

6. Sistem Endokrin dan Eksokrin

Kepala

Inspeksi : kerontokan rambut

Leher

Inspeksi : pembesaran kelenjar thyroid

Palpasi : nyeri tekan (+)


7. Sistem Neurologi

Keluhan. : pusing

Tingkat kesadaran (kualitas) : sadar sepenuhnya, dapat menjawab pertanyaan tentang keadaan
sekelilingnya.

8. Sistem Reproduksi

Inspeksi : kebersihan, odema (-)

Palpasi : nyeri tekan (+)

9. Sistem Persepsi Sensori Mata

Inspeksi : kesimetrisan mata (+)

Palpasi : nyeri tekan (-)

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Laboratorium

2. Radiologi

3. Lain - lain

Klien sudah menjalani kemoterapi selama 3x

Nama : Tn.S

Umur : 45 th

DX.Medis : Kanker nasofaring


FORMAT ANALISIS DATA

No Data fokus Masalah keperawatan Etologi Diagnosa keperawatan

1. Data subyektif

- Klien mengeluh Nyeri akut Agens cedera fisik Nyeri akut


nyeri di daerah berhubungan dengan
hidung. agens cedera fisik

Data obyektif

- klien tampak
murung dan sangat
lemas

2 Data subyektif

- Klien mengatakan Ketdakefektfan pola Sekresi yang Ketdakefektfan pola


hidung kadang - napas tertahan napas berhubungan
kadang tersumbat dengan sekresi yang
tertahan
- klien mengatakan
bahwa beliau sering
mimisan dan
mengeluarkan ingus
yang kental dan
berbau

Data obyektif

- terdapat benjolan
di leher klien

3. Data subyektif

- klien mengatakan Ketdakseimbangan Ketdakmampuan Ketdakseimbangan


tdak nafsu makan nutrisi kurang dari mencerna nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh dan makanan kebutuhan tubuh
- klien mengatakan gangguan menelan berhubungan
terasa sakit untuk
No Data fokus Masalah keperawatan Etologi Diagnosa keperawatan

menelan makanan ketdakmampuan


mencerna makanan
- klien mengatakan
yang di tandai
sulit untuk
dengan penurunan
membuka mulut
berat badan klien.
- Data obyektif

- penurunan berat
badan klien