Anda di halaman 1dari 32

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTONG BETOK
Alamat : Jalan Raya Pariwisata Otak Kokok Joben, Kec.Montong Gading,
Kab. Lombok timur Kode Pos 83663

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445 / K. / PKM / XI / 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM.
NIP : 19681231 198903 1 086
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Montong Betok
Instansi : Dinas Kesehatan

dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama : SUHARDI
Tempat/tanggal Lahir : Montong Betok, 21 November 1972
Pendidikan/Jurusan/Tahun Lulus : SLTP ( Paket B ) / 2017
Unit Kerja : Puskesmas Montong Betok
Alamat : Gubuk Keselet, Dusun Mujur, Desa Montong Betok,
Kec. Montong Gading, Kab. Lombok Timur

1. Sejak tanggal 01 Januari 2011 sampai dengan 31 Desember 2011 sebagai Tenaga Sukarela dengan
SK Kepala Puskesmas dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Sejak tanggal 01 Januari 2015 sampai dengan saat ini diangkat sebagai Tenaga Perjanjian Kerja dan
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
3. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin secara integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Lombok Timur, 26 Nopember 2018


Yang Membuat Pernyataan

SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM


NIP. 19681231 198903 1 086
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTONG BETOK
Alamat : Jalan Raya Pariwisata Otak Kokok Joben, Kec.Montong Gading,
Kab. Lombok timur Kode Pos 83663

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445 / K. / PKM / I / 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : H. Sanurun, SKM
NIP : 19641231 198603 1 332
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Montong Betok
Instansi : Dinas Kesehatan

dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama : Ns. Fahrurrozi, S.Kep


Tempat/tanggal Lahir : Bendung, 11 November 1995
Pendidikan/Jurusan/Tahun Lulus : S1 Keperawatan+Ners/Keperawatan/2018
Unit Kerja : Puskesmas Montong Betok
Alamat : Bendung Utara Desa Kilang Kecamatan Montong Gading
Kabupaten Lombok Timur

1. Sejak tanggal 15 November 2018 sampai dengan sekarang sebagai Tenaga Sukarela dengan SK
Kepala Dinas Kesehatan dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin secara integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Lombok Timur, 08 Januari 2019


Yang Membuat Pernyataan

( H. Sanurun, SKM )
NIP. 19641231 198603 1 332

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTONG BETOK
Alamat : Jalan Raya Pariwisata Otak Kokok Joben, Kec.Montong Gading,
Kab. Lombok timur Kode Pos 83663

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445 / K. 01 / PKM / I / 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : H. SANURUN, SKM
NIP : 19641231 198603 1 332
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Montong Betok
Instansi : Dinas Kesehatan

dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama : ROSDIANA
Tempat/tanggal Lahir : Karang Buaya, 26 Juni 1996
Pendidikan/Jurusan/Tahun Lulus : SMA / IPA / 2014
Unit Kerja : Puskesmas Montong Betok
Alamat : Gb. Keselet, Dusun Mujur, Desa Montong Betok,
Kec. Montong Gading, Kab. Lombok Timur

1. Sejak tanggal 27 Juli 2017 sampai dengan Sekarang sebagai Tenaga Harian Lepas dengan SK
Kepala Puskesmas dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin secara integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Lombok Timur, 08 Januari 2019


Yang Membuat Pernyataan

H. SANURUN, SKM
NIP. 19641231 198603 1 332

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTONG BETOK
Alamat : Jalan Raya Pariwisata Otak Kokok Joben, Kec.Montong Gading,
Kab. Lombok timur Kode Pos 83663

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445 / K. 01 / PKM / I / 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : H. SANURUN, SKM
NIP : 19641231 198603 1 332
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Montong Betok
Instansi : Dinas Kesehatan

dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama : ISNUN TRISNAWATI, A.Md.Keb


Tempat/tanggal Lahir : Sukadana, 30 Desember 1989
Pendidikan/Jurusan/Tahun Lulus : DIII / Kebidanan / 2014
Unit Kerja : Puskesmas Montong Betok
Alamat : Sekar Gani, Desa Sukadana, Kec.Terara,
Kab. Lombok Timur

1. Sejak tanggal 05 Desember 2016 sampai dengan Sekarang sebagai Tenaga Magang dengan SK
Kepala Dinas Kesehatan dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin secara integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Lombok Timur, 08 Januari 2019


Yang Membuat Pernyataan

H. SANURUN, SKM
NIP. 19641231 198603 1 332

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTONG BETOK
Alamat : Jalan Raya Pariwisata Otak Kokok Joben, Kec.Montong Gading,
Kab. Lombok timur Kode Pos 83663

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445 / K.01 / PKM / I / 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : H. SANURUN, SKM
NIP : 19641231 198603 1 332
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Montong Betok
Instansi : Dinas Kesehatan

dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama : Devi Herian Agustin, Amd. Keb


Tempat/tanggal Lahir : Kalitemu, 02 Agustus 1996
Pendidikan/Jurusan/Tahun Lulus : DIII Kebidanan/Bidan/2016
Unit Kerja : Puskesmas Montong Betok
Alamat : Sukadana, Desa Sukadana, Kec. Terara, Kab. Lombok Timur

1. Sejak tanggal 25 September 2017 sampai dengan Sekarang sebagai Tenaga Magang dengan SK
Kepala Dinas Kesehatan dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin secara integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Lombok Timur, 08 Januari 2019


Yang Membuat Pernyataan

H. SANURUN, SKM
NIP. 19641231 198603 1 332

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTONG BETOK
Alamat : Jalan Raya Pariwisata Otak Kokok Joben, Kec.Montong Gading,
Kab. Lombok timur Kode Pos 83663

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445 / K.01 / PKM / I / 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : H. SANURUN, SKM
NIP : 19641231 198603 1 332
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Montong Betok
Instansi : Dinas Kesehatan

dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama : Baity Raodatul Jannah, A.Md.Kep


Tempat/tanggal Lahir : Batumora, 18 Desember 1994
Pendidikan/Jurusan/Tahun Lulus : DIII / Keperawatan / 2016
Unit Kerja : Puskesmas Montong Betok
Alamat : Batumora, Desa Montong Ba’an, Kec. Sikur
Kab. Lombok Timur

1. Sejak tanggal 09 Mei 2018 sampai dengan Sekarang sebagai Tenaga Magang dengan SK Kepala
Dinas Kesehatan dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin secara integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Lombok Timur, 08 Januari 2019


Yang Membuat Pernyataan

H. SANURUN, SKM
NIP. 19641231 198603 1 332

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTONG BETOK
Alamat : Jalan Raya Pariwisata Otak Kokok Joben, Kec.Montong Gading,
Kab. Lombok timur Kode Pos 83663

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445 / K. 01/ PKM / I / 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM.
NIP : 19681231 198903 1 086
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Montong Betok
Instansi : Dinas Kesehatan

dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama : Eka Yuliasari, A.Md.Keb


Tempat/tanggal Lahir : Bangle, 14 Juni 1996
Pendidikan/Jurusan/Tahun Lulus : DIII / Kebidanan / 2016
Unit Kerja : Puskesmas Montong Betok
Alamat : Dusun Penangsak, Desa Marong ,
Kec. Peraya Timur, Kab. Lombok Tengah

1. Sejak tanggal 06 Oktober 2011 sampai dengan 31 Desember 2014 sebagai Tenaga Sukarela dengan
SK Kepala Puskesmas dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin secara integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Lombok Timur, 26 Nopember 2018


Yang Membuat Pernyataan

SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM


NIP. 19681231 198903 1 086

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTONG BETOK
Alamat : Jalan Raya Pariwisata Otak Kokok Joben, Kec.Montong Gading,
Kab. Lombok timur Kode Pos 83663
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445 / K. / PKM / XI / 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM.
NIP : 19681231 198903 1 086
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Montong Betok
Instansi : Dinas Kesehatan

dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama : YANI SUPRIANINGSIH, A.Md. Keb


Tempat/tanggal Lahir : Kesik, 23 Februari 1990
Pendidikan/Jurusan/Tahun Lulus : DIII / Kebidanan / 2010
Unit Kerja : Puskesmas Montong Betok
Alamat : Dasan Baru,Desa Setangor,Kec. Sukamulia, Kab. Lombok Timur

1. Sejak tanggal 01 April 2011 sampai dengan 31 Desember 2015 sebagai Tenaga Sukarela dengan SK
Kepala Dinas Kesehatan dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Sejak tanggal 01 Januari 2016 sampai dengan saat ini diangkat sebagai Tenaga Kelompok Kerja dan
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
3. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin secara integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Lombok Timur, 26 Nopember 2018


Yang Membuat Pernyataan

SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM


NIP. 19681231 198903 1 086

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTONG BETOK
Alamat : Jalan Raya Pariwisata Otak Kokok Joben, Kec.Montong Gading,
Kab. Lombok timur Kode Pos 83663
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445 / K. / PKM / XI / 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM.
NIP : 19681231 198903 1 086
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Montong Betok
Instansi : Dinas Kesehatan

dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama : EKA ANDRIANA SULISANTARI, A.Md.Kep


Tempat/tanggal Lahir : Montong Betok, 07 Februari 1990
Pendidikan/Jurusan/Tahun Lulus : DIII / Keperawatan / 2011
Unit Kerja : Puskesmas Montong Betok
Alamat : Suradadi Selatan,Desa Suradadi,
Kec. Terara, Kab. Lombok Timur

1. Sejak tanggal 01 Januari 2012 sampai dengan 31 Desember 2015 sebagai Tenaga Sukarela dengan
SK Kepala Puskesmas dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Sejak tanggal 01 Januari 2016 sampai dengan saat ini diangkat sebagai Tenaga Kelompok Kerja dan
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
3. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin secara integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Lombok Timur, 26 Nopember 2018


Yang Membuat Pernyataan

SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM


NIP. 19681231 198903 1 086

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTONG BETOK
Alamat : Jalan Raya Pariwisata Otak Kokok Joben, Kec.Montong Gading,
Kab. Lombok timur Kode Pos 83663
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445 / K. / PKM / XI / 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM.
NIP : 19681231 198903 1 086
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Montong Betok
Instansi : Dinas Kesehatan

dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama : EVI OKTARINA, A.Md.Kep


Tempat/tanggal Lahir : Sikur, 18 Oktober 1990
Pendidikan/Jurusan/Tahun Lulus : DIII / Keperawatan / 2012
Unit Kerja : Puskesmas Montong Betok
Alamat : Menteres, Desa Terara, Kec. Terara, Kab. Lombok Timur

1. Sejak tanggal 05 Februari 2013 sampai dengan 31 Desember 2014 sebagai Tenaga Sukarela dengan
SK Kepala Puskesmas sdan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Sejak tanggal 02 Januari 2015 sampai dengan saat ini diangkat sebagai Tenaga Kelompok Kerja dan
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
3. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin secara integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Lombok Timur, 26 Nopember 2018


Yang Membuat Pernyataan

SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM


NIP. 19681231 198903 1 086

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTONG BETOK
Alamat : Jalan Raya Pariwisata Otak Kokok Joben, Kec.Montong Gading,
Kab. Lombok timur Kode Pos 83663

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445 / K. / PKM / XI / 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM.
NIP : 19681231 198903 1 086
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Montong Betok
Instansi : Dinas Kesehatan

dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama : MUASSANAH, A.Md.Keb


Tempat/tanggal Lahir : Kotaraja, 31 Desember 1989
Pendidikan/Jurusan/Tahun Lulus : DIII / Kebidanan / 2012
Unit Kerja : Puskesmas Montong Betok
Alamat : Dusun Terara Selatan, Desa Terara,
Kec. Terara, Kab. Lombok Timur

1. Sejak tanggal 01 Februari 2013 sampai dengan 31 Desember 2015 sebagai Tenaga Sukarela dengan
SK Kepala Dinas Kesehatan dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Sejak tanggal 01 Januari 2016 sampai dengan saat ini diangkat sebagai Tenaga Kelompok Kerja dan
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
3. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin secara integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Lombok Timur, 26 Nopember 2018


Yang Membuat Pernyataan

SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM


NIP. 19681231 198903 1 086

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTONG BETOK
Alamat : Jalan Raya Pariwisata Otak Kokok Joben, Kec.Montong Gading,
Kab. Lombok timur Kode Pos 83663

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445 / K. / PKM / XI / 2018
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM.
NIP : 19681231 198903 1 086
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Montong Betok
Instansi : Dinas Kesehatan

dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama : RIZA ISMAYANTI, A.Md.Keb


Tempat/tanggal Lahir : Montong Godek, 01 Januari 1993
Pendidikan/Jurusan/Tahun Lulus : DIII / Kebidanan / 2017
Unit Kerja : Puskesmas Montong Betok
Alamat : Karang Duntal, Desa Montong Tangi,
Kec. Sakra Timur, Kab. Lombok Timur

1. Sejak tanggal 07 April 2014 sampai dengan 31 Desember 2015 sebagai Tenaga Sukarela dengan SK
Kepala Dinas Kesehatan dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Sejak tanggal 01 Januari 2016 sampai dengan saat ini diangkat sebagai Tenaga Kelompok Kerja dan
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
3. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin secara integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Lombok Timur, 26 Nopember 2018


Yang Membuat Pernyataan

SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM


NIP. 19681231 198903 1 086

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTONG BETOK
Alamat : Jalan Raya Pariwisata Otak Kokok Joben, Kec.Montong Gading,
Kab. Lombok timur Kode Pos 83663

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445 / K. / PKM / XI / 2018
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM.
NIP : 19681231 198903 1 086
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Montong Betok
Instansi : Dinas Kesehatan

dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama : NILMIATI, A.Md.Keb


Tempat/tanggal Lahir : Lendang Nangka, 10 Oktober 1991
Pendidikan/Jurusan/Tahun Lulus : DIII / Kebidanan / 2013
Unit Kerja : Puskesmas Montong Betok
Alamat : Gelogor, Desa Darma Sari, Kec. Sikur, Kab. Lombok Timur

1. Sejak tanggal 07 April 2014 sampai dengan 31 Desember 2015 sebagai Tenaga Sukarela dengan SK
Kepala Dinas Kesehatans dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Sejak tanggal 01 Januari 2016 sampai dengan saat ini diangkat sebagai Tenaga Kelompok Kerja dan
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
3. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin secara integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Lombok Timur, 26 Nopember 2018


Yang Membuat Pernyataan

SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM


NIP. 19681231 198903 1 086

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTONG BETOK
Alamat : Jalan Raya Pariwisata Otak Kokok Joben, Kec.Montong Gading,
Kab. Lombok timur Kode Pos 83663

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445 / K. / PKM / XI / 2018
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM.
NIP : 19681231 198903 1 086
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Montong Betok
Instansi : Dinas Kesehatan

dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama : NAURI HARIASTIN, A.Md.Keb


Tempat/tanggal Lahir : Kesik, 10 Januari 1990
Pendidikan/Jurusan/Tahun Lulus : DIII / Kebidanan / 2011
Unit Kerja : Puskesmas Montong Betok
Alamat : Lelong, Desa Kesik, Kec. Masbagik, Kab. Lombok Timur

1. Sejak tanggal 10 April 2014 sampai dengan 31 Desember 2014 sebagai Tenaga Sukarela dengan SK
Kepala Puskesmas dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Sejak tanggal 02 Januari 2015 sampai dengan saat ini diangkat sebagai Tenaga Kelompok Kerja dan
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
3. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin secara integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Lombok Timur, 26 Nopember 2018


Yang Membuat Pernyataan

SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM


NIP. 19681231 198903 1 086

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTONG BETOK
Alamat : Jalan Raya Pariwisata Otak Kokok Joben, Kec.Montong Gading,
Kab. Lombok timur Kode Pos 83663

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445 / K. / PKM / XI / 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM.
NIP : 19681231 198903 1 086
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Montong Betok
Instansi : Dinas Kesehatan

dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama : FAHRIAH, A.Md.Keb


Tempat/tanggal Lahir : Suntalango, 31 Desember 1988
Pendidikan/Jurusan/Tahun Lulus : DIII / Kebidanan / 2012
Unit Kerja : Puskesmas Montong Betok
Alamat : Lendang Jaran, Desa Jenggik Utara,
Kec. Montong Gading, Kab. Lombok Timur

1. Sejak tanggal 08 Desember 2014 sampai dengan 31 Desember 2015 sebagai Tenaga Sukarela
dengan SK Kepala Dinas Kesehatan dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Sejak tanggal 01 Januari 2016 sampai dengan saat ini diangkat sebagai Tenaga Kelompok Kerja dan
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
3. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin secara integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Lombok Timur, 26 Nopember 2018


Yang Membuat Pernyataan

SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM


NIP. 19681231 198903 1 086

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTONG BETOK
Alamat : Jalan Raya Pariwisata Otak Kokok Joben, Kec.Montong Gading,
Kab. Lombok timur Kode Pos 83663

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445 / K. / PKM / XI / 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM.
NIP : 19681231 198903 1 086
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Montong Betok
Instansi : Dinas Kesehatan

dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama : SAEPUDIN
Tempat/tanggal Lahir : Montong Betok, 31 Desember 1990
Pendidikan/Jurusan/Tahun Lulus : SMA / 2008
Unit Kerja : Puskesmas Montong Betok
Alamat : Gubuk Kantor, Dusun Sundi, Desa Montong Betok,
Kec. Montong Gading, Kab. Lombok Timur

1. Sejak tanggal 01 Oktober 2014 sampai dengan 31 Desember 2014 sebagai Tenaga Sukarela dengan
SK Kepala Puskesmas Montong Betok dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Sejak tanggal 02 Januari 2015 sampai dengan saat ini diangkat sebagai Tenaga Kelompok Kerja dan
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
3. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin secara integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Lombok Timur, 26 Nopember 2018


Yang Membuat Pernyataan

SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM


NIP. 19681231 198903 1 086

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTONG BETOK
Alamat : Jalan Raya Pariwisata Otak Kokok Joben, Kec.Montong Gading,
Kab. Lombok timur Kode Pos 83663

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445 / K. / PKM / XI / 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM.
NIP : 19681231 198903 1 086
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Montong Betok
Instansi : Dinas Kesehatan

dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama : ROSYANTI, S.Kep.Ns


Tempat/tanggal Lahir : Labuhan Lombok, 25 Oktober 1990
Pendidikan/Jurusan/Tahun Lulus : S1 Keperawatan dan Ners / 2016
Unit Kerja : Puskesmas Montong Betok
Alamat : Jogo, Desa Santong, Kec. Terar, Kab. Lombok Timur

1. Sejak tanggal 01 Januari 2016 sampai dengan 31 Desember 2018 sebagai Tenaga Kelompok Kerja
dengan SK Kepala Dinas Kesehatan dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Sejak tanggal 01 Januari 2016 sampai dengan saat ini diangkat sebagai Tenaga Kelompok Kerja dan
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
3. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin secara integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Lombok Timur, 26 Nopember 2018


Yang Membuat Pernyataan

SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM


NIP. 19681231 198903 1 086

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTONG BETOK
Alamat : Jalan Raya Pariwisata Otak Kokok Joben, Kec.Montong Gading,
Kab. Lombok timur Kode Pos 83663

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445 / K. / PKM / XI / 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM.
NIP : 19681231 198903 1 086
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Montong Betok
Instansi : Dinas Kesehatan

dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama : HAFIF TRIWAN SUKMA HENDRY, S.Kep.Ns


Tempat/tanggal Lahir : Pengadangan, 31 Desember 1990
Pendidikan/Jurusan/Tahun Lulus : S1 Keperawatan dan Profesi ( Ners ) / 2015
Unit Kerja : Puskesmas Montong Betok
Alamat : Semporonan, Desa Timbanuh, Kec. Pringgasela , Kab. LOTIM

1. Sejak tanggal 01 Januari 2016 sampai dengan 31 Desember 2018 sebagai Tenaga Kelompok Kerja
dengan SK Kepala Dinas Kesehatan dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Sejak tanggal 01 Januari 2016 sampai dengan saat ini diangkat sebagai Tenaga Kelompok Kerja dan
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
3. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin secara integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Lombok Timur, 26 Nopember 2018


Yang Membuat Pernyataan

SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM


NIP. 19681231 198903 1 086

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTONG BETOK
Alamat : Jalan Raya Pariwisata Otak Kokok Joben, Kec.Montong Gading,
Kab. Lombok timur Kode Pos 83663

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445 / K. / PKM / XI / 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM.
NIP : 19681231 198903 1 086
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Montong Betok
Instansi : Dinas Kesehatan

dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama : AKROMI SATRIAWAN PUTRA, AMKL


Tempat/tanggal Lahir : Bongkem, 12 Juni 1991
Pendidikan/Jurusan/Tahun Lulus : DIII / Kesehatan Lingkungan / 2014
Unit Kerja : Puskesmas Montong Betok
Alamat : Bongkem, Desa Lepak ,
Kec. Sakra Timur, Kab. Lombok Timur

1. Sejak tanggal 01 Januari 2016 sampai dengan 31 Desember 2018 sebagai Tenaga Kelompok Kerja
dengan SK Kepala Dinas Kesehatan dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Sejak tanggal 01 Januari 2016 sampai dengan saat ini diangkat sebagai Tenaga Kelompok Kerja dan
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
3. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin secara integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Lombok Timur, 26 Nopember 2018


Yang Membuat Pernyataan

SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM


NIP. 19681231 198903 1 086

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTONG BETOK
Alamat : Jalan Raya Pariwisata Otak Kokok Joben, Kec.Montong Gading,
Kab. Lombok timur Kode Pos 83663

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445 / K. / PKM / XI / 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM.
NIP : 19681231 198903 1 086
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Montong Betok
Instansi : Dinas Kesehatan
dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama : YULIANA, S.Farm. Apt


Tempat/tanggal Lahir : Danger, 14 Juli 1981
Pendidikan/Jurusan/Tahun Lulus : S1 / Apoteker / 2017
Unit Kerja : Puskesmas Montong Betok
Alamat : Danger Utara, Desa Danger, Kec. Masbagik, Kab. Lombok Timur

1. Sejak tanggal 01 Januari 2016 sampai dengan 31 Desember 2019 sebagai Tenaga Perjanjian Kerja
dengan SK Kepala Dinas Kesehatan dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Sejak tanggal 01 Januari 2016 sampai dengan saat ini diangkat sebagai Tenaga Perjanjian Kerja dan
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
3. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin secara integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Lombok Timur, 26 Nopember 2018


Yang Membuat Pernyataan

SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM


NIP. 19681231 198903 1 086

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTONG BETOK
Alamat : Jalan Raya Pariwisata Otak Kokok Joben, Kec.Montong Gading,
Kab. Lombok timur Kode Pos 83663

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445 / K. / PKM / XI / 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM.
NIP : 19681231 198903 1 086
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Montong Betok
Instansi : Dinas Kesehatan
dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama : dr. M Taufik Farid Ismail


Tempat/tanggal Lahir : Mataram, 04 Oktober 1988
Pendidikan/Jurusan/Tahun Lulus : S1 / Kedokteran / 2015
Unit Kerja : Puskesmas Montong Betok
Alamat : Kilang Selatan, RT 003 Desa Kilang,
Kec. Montong Gading, Kab. Lombok Timur

1. Sejak tanggal 11 November 2016 sampai dengan 31 Desember 2019 sebagai Tenaga Perjanjian
Kerja dengan SK Kepala Dinas Kesehatans dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus
menerus.
2. Sejak tanggal 11 November 2016 sampai dengan saat ini diangkat sebagai Tenaga Perjanjian Kerja
dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
3. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin secara integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Lombok Timur, 26 Nopember 2018


Yang Membuat Pernyataan

SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM


NIP. 19681231 198903 1 086

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTONG BETOK
Alamat : Jalan Raya Pariwisata Otak Kokok Joben, Kec.Montong Gading,
Kab. Lombok timur Kode Pos 83663

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445 / K. / PKM / XI / 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM.
NIP : 19681231 198903 1 086
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Montong Betok
Instansi : Dinas Kesehatan
dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama :LALU SAPRUDIN


Tempat/tanggal Lahir : Kotaraja, 31 Desember 1977
Pendidikan/Jurusan/Tahun Lulus : STM (SMK) / 1996
Unit Kerja : Puskesmas Montong Betok, Kec. Sikur, Kab. Lombok Timur

1. Sejak tanggal 01 Januari 2007 sampai dengan 31 Desember 2016 sebagai Tenaga Perjanjian Kerja
dengan SK Kepala Dinas Kesehatan dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Sejak tanggal 01 Januari 2007 sampai dengan saat ini diangkat sebagai Tenaga Perjanjian Kerja dan
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
3. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin secara integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Lombok Timur, 26 Nopember 2018


Yang Membuat Pernyataan

SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM


NIP. 19681231 198903 1 086

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTONG BETOK
Alamat : Jalan Raya Pariwisata Otak Kokok Joben, Kec.Montong Gading,
Kab. Lombok timur Kode Pos 83663

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445 / K. / PKM / XI / 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM.
NIP : 19681231 198903 1 086
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Montong Betok
Instansi : Dinas Kesehatan

dengan ini menyatakan bahwa Saudara:


Nama : MUHAMMAD ZULKARNAEN, A.Md.Kep
Tempat/tanggal Lahir : Jenggik, 14 Mei 1993
Pendidikan/Jurusan/Tahun Lulus : DIII / Keperawatan / 2014
Unit Kerja : Puskesmas Montong Betok
Alamat : Dusun Samang, Desa Jenggik, Kec. Terara, Kab. Lombok Timur

1. Sejak tanggal 01 Januari 2015 sampai dengan 31 Desember 2019 sebagai Tenaga Perjanjian Kerja
dengan SK Kepala Dinas Kesehatan dan melaksanakan tugass secara nyata dan sah terus menerus.
2. Sejak tanggal 01 Januari 2015 sampai dengan saat ini diangkat sebagai Tenaga Perjanjian Kerja dan
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
3. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin secara integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Lombok Timur, 26 Nopember 2018


Yang Membuat Pernyataan

SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM


NIP. 19681231 198903 1 086

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTONG BETOK
Alamat : Jalan Raya Pariwisata Otak Kokok Joben, Kec.Montong Gading,
Kab. Lombok timur Kode Pos 83663

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445 / K. / PKM / XI / 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM.
NIP : 19681231 198903 1 086
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Montong Betok
Instansi : Dinas Kesehatan

dengan ini menyatakan bahwa Saudara:


Nama : LALU DHANE PERWIRA SUSILA, S.Kep.Ns
Tempat/tanggal Lahir : Lombok Timur, 18 Mei 1989
Pendidikan/Jurusan/Tahun Lulus : S1 / Keperawatan Ners / 2013
Unit Kerja : Puskesmas Montong Betok
Alamat : Suradadi, RT 003 Desa Suradadi,
Kec. Terara, Kab. Lombok Timur

1. Sejak tanggal 23 April 2014 sampai dengan 31 Desember 2014 sebagai Tenaga Sukarela dengan SK
Kepala Dinas Kesehatan dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Sejak tanggal 01 Januari 2015 sampai dengan saat ini diangkat sebagai Tenaga Perjanjian Kerja dan
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
3. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin secara integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Lombok Timur, 26 Nopember 2018


Yang Membuat Pernyataan

SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM


NIP. 19681231 198903 1 086

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTONG BETOK
Alamat : Jalan Raya Pariwisata Otak Kokok Joben, Kec.Montong Gading,
Kab. Lombok timur Kode Pos 83663

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445 / K. / PKM / XI / 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM.
NIP : 19681231 198903 1 086
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Montong Betok
Instansi : Dinas Kesehatan

dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama : HAMAM FAOZI, A.Md.Kep


Tempat/tanggal Lahir : Kembang Kuning, 17 Juni 1990
Pendidikan/Jurusan/Tahun Lulus : DIII / Keperawatan / 2013
Unit Kerja : Puskesmas Montong Betok
Alamat : Dusun Sepakat, Desa Banjar Sari,
Kec. Labuhan Haji, Kab. Lombok Timur

1. Sejak tanggal 12 November 2013 sampai dengan 02 Januari 2015 sebagai Tenaga Sukarela dengan
SK Kepala Puskesmas dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Sejak tanggal 01 Januari 2016s sampai dengan saat ini diangkat sebagai Tenaga Perjanjian Kerja
dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
3. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin secara integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Lombok Timur, 26 Nopember 2018


Yang Membuat Pernyataan

SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM


NIP. 19681231 198903 1 086

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTONG BETOK
Alamat : Jalan Raya Pariwisata Otak Kokok Joben, Kec.Montong Gading,
Kab. Lombok timur Kode Pos 83663

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445 / K. / PKM / XI / 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM.
NIP : 19681231 198903 1 086
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Montong Betok
Instansi : Dinas Kesehatan

dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama : SITI RAUHUN, A.Md.Bid


Tempat/tanggal Lahir : Sukadana, 31 Juli 1991
Pendidikan/Jurusan/Tahun Lulus : DIII / Kebidanan / 2011
Unit Kerja : Puskesmas Montong Betok
Alamat : Sekargani,Desa Sukadana, Kec. Terara, Kab. Lombok Timur

1. Sejak tanggal 06 Maret 2016 sampai dengan 02 Januari 2016 sebagai Tenaga Sukarela dengan SK
Kepala Dinas Kesehatan dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Sejak tanggal 01 Januari 2016 sampai dengan saat ini diangkat sebagai Tenaga Perjanjian Kerja dan
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
3. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin secara integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Lombok Timur, 26 Nopember 2018


Yang Membuat Pernyataan

SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM


NIP. 19681231 198903 1 086

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTONG BETOK
Alamat : Jalan Raya Pariwisata Otak Kokok Joben, Kec.Montong Gading,
Kab. Lombok timur Kode Pos 83663

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445 / K. / PKM / XI / 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM.
NIP : 19681231 198903 1 086
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Montong Betok
Instansi : Dinas Kesehatan

dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama : SITI HIMAYATUL WARDANI, A.Md.Kep


Tempat/tanggal Lahir : Aikmel, 08 Agustus 1989
Pendidikan/Jurusan/Tahun Lulus : DIII / Keperawatan / 2010
Unit Kerja : Puskesmas Montong Betok
Alamat : Kerembong, Desa Kerembong ,
Kec. Janaperia, Kab. Lombok Tengah

1. Sejak tanggal 01 Januari 2011 sampai dengan 02 Januari 2015 sebagai Tenaga Sukarela dengan SK
Kepala Puskesmas dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Sejak tanggal 01 Januari 2016 sampai dengan saat ini diangkat sebagai Tenaga Perjanjian Kerja dan
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
3. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin secara integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Lombok Timur, 26 Nopember 2018


Yang Membuat Pernyataan

SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM


NIP. 19681231 198903 1 086

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTONG BETOK
Alamat : Jalan Raya Pariwisata Otak Kokok Joben, Kec.Montong Gading,
Kab. Lombok timur Kode Pos 83663

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445 / K. / PKM / XI / 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM.
NIP : 19681231 198903 1 086
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Montong Betok
Instansi : Dinas Kesehatan

dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama : DIANA RATNA SUHARNE, A.Md.Kep


Tempat/tanggal Lahir : Rarang, 20 Mei 1985
Pendidikan/Jurusan/Tahun Lulus : DIII / Keperawatan / 2013
Unit Kerja : Puskesmas Montong Betok
Alamat : Kampung Baru, Desa Rarang Selatan,
Kec. Terara, Kab. Lombok Timur

1. Sejak tanggal 02 Januari 2010 sampai dengan 31 Desember 2014 sebagai Tenaga Sukarela dengan
SK Kepala Puskesmas sdan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Sejak tanggal 01 Januari 2015 sampai dengan saat ini diangkat sebagai Tenaga Perjanjian Kerja dan
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
3. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin secara integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Lombok Timur, 26 Nopember 2018


Yang Membuat Pernyataan

SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM


NIP. 19681231 198903 1 086

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTONG BETOK
Alamat : Jalan Raya Pariwisata Otak Kokok Joben, Kec.Montong Gading,
Kab. Lombok timur Kode Pos 83663

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445 / K. / PKM / XI / 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM.
NIP : 19681231 198903 1 086
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Montong Betok
Instansi : Dinas Kesehatan

dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama : ZUBAIDI IRPAN, A.Md.Kep


Tempat/tanggal Lahir : Kecamatan Terara 1985
Pendidikan/Jurusan/Tahun Lulus : DIII / Keperawatan / 2017
Unit Kerja : Puskesmas Montong Betok
Alamat : Selagek, Desa Selagek, Kec. Terara, Kab. Lombok Timur

1. Sejak tanggal 04 Janurai 2010 sampai dengan 31 Desember 2015 sebagai Tenaga Sukarela dengan
SK Kepala Puskesmas dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Sejak tanggal 01 Januari 2016 sampai dengan saat ini diangkat sebagai Tenaga Perjanjian Kerja dan
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
3. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin secara integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Lombok Timur, 26 Nopember 2018


Yang Membuat Pernyataan

SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM


NIP. 19681231 198903 1 086

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTONG BETOK
Alamat : Jalan Raya Pariwisata Otak Kokok Joben, Kec.Montong Gading,
Kab. Lombok timur Kode Pos 83663

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445 / K. / PKM / XI / 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM.
NIP : 19681231 198903 1 086
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Montong Betok
Instansi : Dinas Kesehatan

dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama : LALU MARIKIN


Tempat/tanggal Lahir : Selamben, 31 Desember 1979
Pendidikan/Jurusan/Tahun Lulus : SMA ( Paket C )/ 2017
Unit Kerja : Puskesmas Montong Betok
Alamat : Dusun Kaliaga, Desa Rarang, Kec. Terara, Kab. Lombok Timur
1. Sejak tanggal 02 Januari 2017 sampai dengan 31 Desember 2019 sebagai Tenaga Perjanjian Kerja
dengan SK Kepala Dinas Kesehatan dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Sejak tanggal 02 Januari 2017 sampai dengan saat ini diangkat sebagai Tenaga Perjanjian Kerja dan
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
3. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin secara integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Lombok Timur, 26 Nopember 2018


Yang Membuat Pernyataan

SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM


NIP. 19681231 198903 1 086

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTONG BETOK
Alamat : Jalan Raya Pariwisata Otak Kokok Joben, Kec.Montong Gading,
Kab. Lombok timur Kode Pos 83663

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445 / K. / PKM / XI / 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM.
NIP : 19681231 198903 1 086
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Montong Betok
Instansi : Dinas Kesehatan

dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama : IDA SUSKIWATI, A.Md.Kep


Tempat/tanggal Lahir : Selagik, 20 April 1979
Pendidikan/Jurusan/Tahun Lulus : DIII / Keperawatan / 2001
Unit Kerja : Puskesmas Montong Betok
Alamat : Suradadi Direq, Desa Suradadi,
Kec. Terara, Kab. Lombok Timur
1. Sejak tanggal 22 Mei 2007 sampai dengan 31 Desember 2014 sebagai Tenaga Sukarela dengan SK
Kepala Puskesmas dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Sejak tanggal 01 Januari 2015 sampai dengan saat ini diangkat sebagai Tenaga Perjanjian Kerja dan
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
3. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin secara integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Lombok Timur, 26 Nopember 2018


Yang Membuat Pernyataan

SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM


NIP. 19681231 198903 1 086

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTONG BETOK
Alamat : Jalan Raya Pariwisata Otak Kokok Joben, Kec.Montong Gading,
Kab. Lombok timur Kode Pos 83663

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445 / K. / PKM / XI / 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM.
NIP : 19681231 198903 1 086
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Montong Betok
Instansi : Dinas Kesehatan

dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama : ZUHRI IRAWANDI, A.Md.Kep


Tempat/tanggal Lahir : Pringgajurang, 08 Februari 1979
Pendidikan/Jurusan/Tahun Lulus : DIII / Keperawatan / 2013
Unit Kerja : Puskesmas Montong Betok
Alamat : Pringgajurang, Desa Pringga Jurang,
Kec. Montong Gading, Kab. Lombok Timur
1. Sejak tanggal 11 Januari 2007 sampai dengan 31 Desember 2015 sebagai Tenaga Sukarela dengan
SK Kepala Puskesmas Dinas Kesehatan dan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Sejak tanggal 01 Januari 2016 sampai dengan saat ini diangkat sebagai Tenaga Perjanjian Kerja dan
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
3. Dalam melaksanakan tugasnya yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin secara integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Lombok Timur, 26 Nopember 2018


Yang Membuat Pernyataan

SYAIFUL IDRIS, S.Kep.Ners.MM


NIP. 19681231 198903 1 086