Anda di halaman 1dari 2

DRM.22a/R.

I/2018
RS TNI ANGKATAN MERAUKE
JL.Trikora No.7 No. Telp (0971) 321512

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : BA/ / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

No. Rekam Medis : ………………………............…Kondisi: sadar / tidak sadar *)


Nama : …………………………………………………………………...
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Umur : ….................. Thn
Ruang :………………………………………………………………….....

Pada hari ini…………………tanggal / bulan……………………. telah menyerahkan


barang-barang saya/ pasien *) tsb di atas selama di rawat kepada :

Nama : ………………………………………….........................(Provost)
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Umur : …................... Thn
Jabatan/Ruang :…………………………………………………………………

DAFTAR BARANG

No Uraian Satuan Jumlah Keterangan

........................., .......................20.....

Yang menerima Yang Menyerahkan

(...............................................) (...................................................)
Petugas provost Pasien/ perawat yg bertanggung jawab *)

Saksi :

(..............................................)
Perawat

*) Coret yang tidak perlu


RS TNI ANGKATAN MERAUKE DRM.22B/R.I/2018
JL.Trikora No.7 No. Telp (0971) 321512

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG


Nomor : BA/ / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : …………………………………….............…(Petugas provost)
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Umur : …................... Thn
Jabatan/Ruang :…………………………………………………………………

Pada hari ini…………………tanggal / bulan………………….… telah menyerahkan


barang-barang pasien selama di rawat kepada :

No. Rekam Medis : ……………………….......….....Kondisi: sadar / tidak sadar *)


Nama : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Umur : …............... Thn
Ruang :………………………………………………………......................

DAFTAR BARANG

No Uraian Satuan Jumlah Keterangan

........................., .......................20.....

Yang menerima Yang Menyerahkan

(...............................................) (..............................................)
pasien/ perawat *) Petugas provost

Saksi :

(..............................................)
Perawat

*) Coret yang tidak perlu