Anda di halaman 1dari 2

LAMPIRAN PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR

NOMOR : 40 TAHUN 2016


TANGGAL : 14 JULI 2016
_______________________________________

TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN,


PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN SERTA MONITORING DAN
EVALUASI HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL

LAMPIRAN A

A. CONTOH FORMAT USULAN/PROPOSAL HIBAH

USULAN/PROPOSAL HIBAH
KOP ORGANISASI/LEMBAGA

……………….,……………..201.…

Kepada
Nomor : Yth. GUBERNUR JAWA TIMUR
Lamp. : 1 (satu) berkas di
Perihal : Permohonan Hibah Tempat
……………………………

Sehubungan dengan upaya percepatan pembangunan dan pelaksanaan tugas-


tugas pemerintahan di Provinsi/Kota/Desa ……… di wilayah …………., dan dalam rangka
menunjang kegiatan lembaga/Organisasi/Pemerintahan ………………, kami
mengharapkan kiranya dapat diberikan bantuan dalam bentuk hibah berupa
………………………….., sehingga pelaksanaan tugas dan fungsi kami dapat berjalan
secara optimal dan berperan aktif dalam percepatan pembangunan daerah dan
pelaksanaan tugas-tugas pemerintahaan di daerah.
Hibah dimaksud akan dipergunakan untuk kegiatan :
a. .............................................................................
b. .............................................................................
c. .............................................................................
d. ............................................................................. dst
Berkaitan dengan hal tersebut, kami mengarapkan kiranya berkenan untuk
dapat membantu kami dalam bentuk pemberian hibah ………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami sampaikan proposal permohonan hibah
dimaksud beserta lampirannya.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan
terima kasih.
Hormat kami,
Mengetahui, Pemohon
(Kepala Ormas/LSM/Perorangan)
Kepala cabang dinas

………………………………….. LAMPIRAN BB
LAMPIRAN

B. CONTOH FORMAT SISTEMATIKA PROPOSAL PERMOHONAN HIBAH


SISTEMATIKA

PROPOSAL PERMOHONAN HIBAH

BAB I. PENDAHULUAN

BAB II. RENCANA PEMANFAATAN HIBAH

BAB III. WAKTU DAN LOKASI HIBAH

BAB IV. JENIS HIBAH YANG DIUSULKAN

BAB V. NILAI HIBAH DAN RAB BELANJA HIBAH

BAB VI. PENUTUP

LAMPIRAN PENUNJANG