Anda di halaman 1dari 19

1

Satu Kasus Selulitis Pedis Dekstra Dengan


Onikomikosis Digiti I-V Pedis Dekstra Et Sinistra
Yang Disertai Gangguan Bipolar

Oleh

Dr. dr. AAGP. Wiraguna, Sp.KK (K), FINSDV, FAADV

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I


BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR
2018

2
PENDAHULUAN
Selulitis adalah infeksi pada kulit yang meliputi dermis dan jaringan subkutan dengan
karakteristik klinis berupa gejala akut, eritema, nyeri, edematosa, inflamasi supuratif
pada kulit, jaringan lemak subkutan, atau otot dan sering disertai gejala sistemik berupa
malaise, demam, menggigil, dan nyeri lokal. Penyebab tersering dari selulitis adalah
Staphylococcus aureus dan Streptococcus grup A. Faktor risiko terjadinya infeksi ini
adalah trauma lokal (robekan kulit), luka terbuka di kulit, atau gangguan pada
pembuluh vena maupun pembuluh limfe. 1
Selama lebih dari dua dekade terakhir infeksi kulit dan jaringan lunak
menempati 7-10 % pasien yang masuk rumah sakit di amerika utara. Suatu studi
epidemiologi di clinical center of University of Sarajevo selama 3 tahun didapatkan 123
pasien menderita infeksi kulit dan jaringan lunak, dimana 71,55% diantaranya
menderita selulitis dan sisanya 28,45% dengan erisipelas. Dari semua kasus selulitis
tersebut, jenis kelamin laki-laki mendominasi (56,09%), dengan rerata usia 50,22 tahun,
lama masa perawatan di rumah sakit selama rata-rata 13,33 hari, dan faktor-faktor
risiko selulitis ditemukan pada 71,54% kasus. Ekstremitas bawah merupakan lokasi
tersering terjadinya selulitis yaitu 71,56% diikuti kepala dan leher (13,08%),
ekstremitas atas (12,19%) dan badan (3,25%).1,2,3 Di RSUP Sanglah Denpasar pada
periode 2009 – 2011 terdapat 78 pasien dengan infeksi jaringan lunak yang dirawat
inap, yang terdiri dari 35 pasien selulitis dan 43 pasien erisipelas. Berdasarkan jenis
kelamin didapatkan perempuan sebanyak 40 orang (51,3%) dan laki-laki 38 orang
(48,7%) dengan lokasi tersering adalah kruris pada 44 pasien (56,4%).
Onikomikosis merupakan infeksi jamur pada kuku yang disebabkan oleh
kapang dermatofita (tinea unguium), kapang nondermatofita, dan ragi. Penyakit ini
dapat terjadi pada matriks, nail bed, atau nail plate. Onikomikosis dapat mengakibatkan
rasa nyeri, tidak nyaman, dan terutama tampilan kurang baik. Kejadian onikomikosis
meningkat seiring bertambahnya usia, dikaitkan dengan menurunnya sirkulasi perifer,
diabetes, trauma berulang pada kuku, pajanan lebih lama terhadap jamur, imunitas yang
menurun, serta menurunnya kemampuan merawat kuku.4 Insidens onikomikosis pada
populasi umum di Amerika Serikat sekitar 2-8% dan meningkat menjadi 14-28% pada

3
usia di atas 60 tahun. Di Kanada, prevalensinya diperkirakan 6,5%. Prevalensi di
Inggris, Spanyol, dan Finlandia berkisar 3 – 8 %.5 Infeksi jamur ini lebih sering terjadi
pada kuku kaki dibandingkan kuku tangan. Prevalensi onikomikosis berkisar 2,6% pada
anak di bawah usia 18 tahun, mencapai 90% pada usia lanjut. Sebanyak 70% infeksi
jamur pada kuku disebabkan oleh Trichophyton rubrum dan 20% oleh Trichophyton
mentagrophytes.4,5
Berikut dilaporkan satu kasus selulitis pedis dekstra + onikomikosis digiti I-V
pedis dekstra et sinistra pada pasien dengan gangguan afektif bipolar episode kini
manik dengan gejala psikosis. Kasus ini dilaporkan karena selulitis mempunyai insiden
yang cukup tinggi dan memerlukan rawat inap di rumah sakit. Selain itu, dengan
mempelajari penyakit-penyakit ini dapat memberikan kita pengetahuan untuk
mendiagnosis dan memberikan tatalaksana yang tepat.

KASUS
Seorang laki-laki, berusia 55 tahun, WNA, status menikah, dengan nomor rekam medis
18015562, dikonsulkan dari Ilmu Kesehatan Jiwa dengan diagnosis suspek selulitis
pedis dekstra pada tangal 12 April 2018.
Pasien dengan keluhan bengkak kemerahan dan nyeri pada kaki kanan yang
memberat sejak 4 hari yang lalu. Pasien mengatakan keluhan kemerahan pada kaki
kanan mulai muncul sejak satu bulan yang lalu karena terkena paparan sinar matahari
(sunburn), keluhan kemerahan ini dirasakan semakin memberat sehinggga pasien
merasakan nyeri saat berjalan. Keluhan demam dan gatal disangkal. Pasien baru
pertama kali mendapatkan keluhan seperti ini. Riwayat pengobatan di Klinik 4 hari
yang lalu, diberikan antibiotik yang tidak diketahui namanya selama 4 hari. Riwayat
mengoleskan krim/obat tradisional disangkal. Riwayat alergi obat tidak ada. Pasien
juga mengeluh terjadi perubahan warna dan bentuk kuku menjadi tebal, rapuh dan
berwarna kuning kecoklatan.
Pasien memiliki riwayat gangguan bipolar dan hipertensi sejak 10 tahun yang
lalu. Riwayat pengobatan hipertensi dengan obat Coversyl 5mg, Concor 5mg, dan

4
Lambifol 200mg yang diminum rutin. Pasien tidak kontrol rutin untuk pengobatan
gangguan bipolar yang dideritanya. Riwayat kencing manis, dan penyakit jantung
disangkal.
Pasien sebelumnya bekerja sebagai pengacara, tetapi berhenti dari pekerjaanya
sejak 1,5 tahun yang lalu karena mengalami depresi akibat berpisah dari pasangannya.
Pasien mengatakan bahwa kunjungannya ke Bali sejak 1 bulan yang lalu bertujuan
untuk mencari kedamaian karena ketakutannya dengan orang-orang Beligia. Hal ini
dikatakan pasien karena mendapatkan bisikan gaib/wahyu dari Tuhan. Pasien awalnya
menginap di Inna Grand Bali Beach selama beberapa hari, kemudian berpindah-pindah
menginap di rumah warga karena kehabisan uang. Pasien berjalan kaki tanpa tujuan di
bawah terik sinar matahari, hingga sampai di Karangasem. Pasien ditemukan oleh
warga dalam kondisi kebingungan dan terlantar di sekitar Pura Besakih. Pada tanggal
9/4/2018 pasien diajak ke RSUD Singaraja ke Poliklinik Kesehatan Jiwa, namun karena
keterbatasan ruang rawat inap dan permintaan dari pihak Konsulat agar pasien diajak
berobat di RS di Denpasar. Pada tangggal 12/4/2018 pasien tiba di RSUP Sanglah
Denpasar. Riwayat keluarga pasien, tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan
yang sama dengan penyakit yang diderita sekarang.
Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien sedang, kesadaran kompos
mentis, dengan tekanan darah 140/80 mmHg, denyut nadi 76 kali/menit, frekuensi
pernafasan 20 kali/menit, suhu aksila 37oC, dan VAS (visual analog scale) 1/10. Pasien
dengan tinggi badan 185 cm, berat badan 70 kg dan BMI 20. Pada status generalis
didapatkan kepala normosefali, pada pemeriksaan kedua mata tidak tampak anemia,
tidak tampak hiperemi dan tidak tampak ikterus. Pemeriksaan telinga, hidung dan
tenggorokan didapatkan kesan tenang dan pada leher tidak didapatkan pembesaran
kelenjar getah bening. Pemeriksaan toraks, didapatkan jantung dan paru dalam batas
normal. Pada pemeriksaan abdomen, tidak didapatkan distensi, bising usus dalam batas
normal, hepar dan lien tidak teraba. Pedis dekstra teraba hangat, terdapat edema non-
pitting dan pulsasi a. radialis (teraba). Ukuran lingkar pedis dekstra 26,5 cm, lingkar
ankle dekstra 29,7 cm, lingkar ½ calf dekstra 36 cm, lingkar lutut dekstra 37,5 cm.

5
Status dermatologi, pada regio pedis dekstra didapatkan efloresensi berupa
makula eritema, soliter, batas tidak tegas, bentuk geografika, ukuran 3x4 cm, disertai
erosi, soliter batas tegas, bentuk geografika, ukuran 1x2 cm, pada perabaan terasa
hangat, nyeri pada penekanan, tes diaskopi memucat pada penekanan, dan edema non-
pitting. Pada regio digiti I pedis dekstra et sinistra, digiti II pedis dekstra didapatkan
efloresensi berupa diskromia, onikodistrofi, onikolisis. Pada regio digiti II-V pedis
sinistra, digiti III-V pedis dekstra didapatkan efloresensi berupa diskromia,
onikodistrofi.

Gambar 1 Gambar 2

Gambar 3 Gambar 4

6
Gambar 1 : Eritema dan edema pada pedis dekstra
Gambar 2 : tes diaskopi memucat pada penekanan di regio pedis dekstra
Gambar 3 : regio digiti I-V pedis sinistra
Gambar 4 : regio digiti I-V pedis dekstra

Dari pemeriksaan laboratorium darah lengkap (12 April 2018) didapatkan hasil :
eritrosit 5,11K/μL (4.5-5.9); hemoglobin 14,05g/dL (13,5-17,5); hematokrit 45,12%
(41-53); trombosit 233,9 K/uL (150-440); leukosit 10,06K/μL (4,1-11), neutrofil 5,63
K/μL (2,5-7,5); limfosit 3,20 K/μL (1-4); monosit 1,03 K/μL (0,00-1,2); eosinofil 0,08
K/μL (0-0,5); basofil 0,11K/μL (0-0,1). Pada pemeriksaan fungsi hepar didapatkan
SGOT 13,5 IU/L (11,0-33,0); SGPT 16,10 IU/L (11-50), gula darah sewaktu 64 mg/dL
(70-140). Pemeriksaan fungsi ginjal didapatkan BUN 14 mg/dl (8,0-23,0); kreatinin
0,82 mg/dl (0,7-1,2).
Pemeriksaan elektrokardiografi (12 April 2018) didapatkan left ventricle
hypertrophy (LVH). Pemeriksaan Gram dari dasar dasar erosi didapatkan leukosit 0-
1/lp, kokus Gram positif, namun tidak ditemukan kokus Gram negatif. Pemeriksaan
KOH 20% dari dasar kuku hifa panjang bersepta, pemeriksaan dari dasar erosi tidak
didapatkan komponen jamur.
Diagnosis kerja adalah selulitis pedis dekstra dan onikomikosis digiti I-V pedis
dekstra et sinistra. Tatalaksana yang diberikan adalah rawat bersama ilmu kesehatan
jiwa, infus NaCl 0,9% 20 tetes/menit, Ceftriaxone 1 gram tiap 12 jam intravena,
Gentamisin ointment 0.3% topikal pada lesi erosi tiap 12 jam, kompres terbuka dengan
Nacl 0,9% setiap 8jam sehari selama 10-15 menit pada kaki kanan dan lesi erosi,
elevasi kaki kanan dengan bantal (sudut 30◦), Itrakonazol dosis denyut 2x200mg per
oral selama 7hari (rencana diberikan 3 denyut), Ciclopiroxolamine 8% nail lacquer
setiap 24jam topikal pada kuku, konseling informasi dan edukasi (KIE), rencana
pemeriksaan kultur, sensitifitas bakteri dari dasar luka erosi, serta kultur jamur (ditunda
oleh karena biaya).
Dari ilmu kesehatan jiwa pasien didiagnosis kerja dengan Gangguan Afektif
Bipolar Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik (P31.2) dengan terapi infus NaCL
0,9% 20 tetes/menit, Abilify 10 mg tiap 24jam, Ativan 2 mg tiap 12jam. Sedangkan

7
dari ilmu penyakit jantung, pasien didiagnosis kerja dengan hipertensi stage I dengan
terapi Concor 5 mg tiap 24 jam, Ramipril 5mg tiap 24jam.

PENGAMATAN LANJUTAN I : HARI KE-4 ( 15 April 2018)


Dari anamnesis didapatkan rasa nyeri, bengkak, dan kemerahan yang berkurang pada
kaki kanan pasien. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien sedang,
kesadaran kompos mentis. Tekanan darah 110/70 mmHg, denyut nadi 84 kali/menit,
frekuensi pernafasan 18 kali/menit, suhu aksila 36oC, VAS 0/10. Pada status generalis
didapatkan kepala normosefali, pada pemeriksaan kedua mata tidak tampak anemia,
tidak tampak hiperemi dan tidak tampak ikterus. Pemeriksaan telinga, hidung dan
tenggorokan didapatkan kesan tenang dan pada leher tidak didapatkan pembesaran
kelenjar getah bening. Pemeriksaan toraks, didapatkan jantung dan paru dalam batas
normal. Pada pemeriksaan abdomen, tidak didapatkan distensi, bising usus dalam batas
normal, hepar dan lien tidak teraba. Tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah
bening. Pedis dekstra teraba suhu normal, terdapat edema non-pitting yang berkurang
dan pulsasi arteri radialis pedis dekstra teraba. Ukuran lingkar pedis dekstra 26 cm,
lingkar ankle dekstra 28 cm, lingkar ½ calf dekstra 36 cm, lingkar lutut dekstra 37 cm.
Status dermatologi, pada regio regio pedis dekstra didapatkan efloresensi berupa
makula eritema, soliter, batas tidak tegas, bentuk geografika, ukuran 2x3 cm, disertai
erosi, soliter batas tegas, bentuk geografika, ukuran 1x1 cm, pada perabaan tidak terasa
hangat, nyeri pada penekanan, tes diaskopi memucat pada penekanan, dan edema non-
pitting. Pada regio digiti I pedis dekstra et sinistra, digiti II pedis dekstra didapatkan
efloresensi berupa diskromia, onikodistrofi, onikolisis. Pada regio digiti II-V pedis
sinistra, digiti III-V pedis dekstra didapatkan efloresensi berupa diskromia,
onikodistrofi.

8
Gambar 5 Gambar 6 Gambar 7
Gambar 5 : Eritema dan edema yang berkurang pada regio pedis dekstra
Gambar 6 : regio digiti I-V pedis sinistra
Gambar 7 : regio digiti I-V pedis dekstra

Diagnosis kerja adalah follow up selulitis pedis dekstra dan onikomikosis digiti
I-V pedis dekstra et sinistra hari rawat ke-4 (membaik). Tatalaksana yang diberikan
adalah Ceftriaxone 1 gram tiap 12 jam intravena (hari 4), Gentamisin ointment 0.3%
topikal pada lesi erosi tiap 12 jam (hari 4), kompres terbuka dengan Nacl 0,9% setiap
8jam sehari selama 10-15 menit pada kaki kanan dan lesi erosi, elevasi kaki kanan
dengan bantal (sudut 30◦), Itrakonazol dosis denyut 2x200mg per oral (hari 4) (rencana
diberikan 3 denyut), Ciclopiroxolamine 8% nail lacquer setiap 24 jam topikal pada
kuku, konseling informasi dan edukasi (KIE), rencana pemeriksaan kultur, sensitifitas
bakteri dari dasar luka erosi, serta kultur jamur (ditunda oleh karena biaya).
Dari ilmu kesehatan jiwa pasien didiagnosis kerja dengan Gangguan Afektif
Bipolar Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik (P31.2). Dari ilmu penyakit jantung,
pasien didiagnosis kerja dengan hipertensi stage I (terkontrol). Terapi yang diberikan dari
ilmu kesehatan jiwa adalah abilify 10 mg tiap 24jam, ativan 2 mg tiap 12jam. Terapi
yang diberikan dari ilmu penyakit jantung adalah Concor 5mg tiap 24 jam, Ramipril 5mg
tiap 24jam.

9
PENGAMATAN LANJUTAN II : Hari Ke-7 (18 April 2018)
Dari anamnesis didapatkan nyeri, dan bengkak yang sudah jauh berkurang, tidak ada
kemerahan pada kaki kanan pasien. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum
pasien sedang, kesadaran kompos mentis. Tekanan darah 110/80 mmHg, denyut nadi
84 kali/menit, frekuensi pernafasan 20 kali/menit, suhu aksila 36,5oC, VAS 0/10. Pada
status generalis didapatkan kepala normosefali, pada pemeriksaan kedua mata tampak
anemia, tidak tampak hiperemi dan tidak tampak ikterus. Pemeriksaan telinga, hidung
dan tenggorokan didapatkan kesan tenang dan pada leher tidak didapatkan pembesaran
kelenjar getah bening. Pemeriksaan toraks, didapatkan jantung dan paru dalam batas
normal. Pada pemeriksaan abdomen, tidak didapatkan distensi, bising usus dalam batas
normal, hepar dan lien tidak teraba. Tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah
bening. Pedis dekstra teraba suhu normal, tidak terdapat edema non-pitting dan pulsasi
arteri radialis pedis dekstra teraba. Ukuran lingkar pedis dekstra 25 cm, lingkar ankle
dekstra 27 cm, lingkar ½ calf dekstra 36 cm, lingkar lutut dekstra 37 cm.
Status dermatologi, pada regio regio pedis dekstra didapatkan pada perabaan
tidak teraba hangat, tidak nyeri pada penekanan. Pada regio digiti I pedis dekstra et
sinistra, digiti II pedis dekstra didapatkan efloresensi berupa diskromia, onikodistrofi,
onikolisis. Pada regio digiti II-V pedis sinistra, digiti III-V pedis dekstra didapatkan
efloresensi berupa diskromia, onikodistrofi.

10
Gambar 5 Gambar 6 Gambar 7

Gambar 5 : Eritema dan edema (membaik) pada regio pedis dekstra


Gambar 6 : regio digiti I-V pedis sinistra
Gambar 7 : regio digiti I-V pedis dekstra

Dari pemeriksaan laboratorium darah lengkap ( 18 April 2018) didapatkan hasil


: eritrosit 5,05 K/μL (4.5-5.9); hemoglobin 13,84g/dL (13,5-17,5); hematokrit 45,19%
(41-53); trombosit 189 K/uL (150-440); leukosit 7,61 K/μL (4,1-11), neutrofil 4,99
K/μL (2,5-7,5); limfosit 1,67 K/μL (1-4); monosit 0,76 K/μL (0,1-1,2); eosinofil 0,10
K/μL (0-0,5); basofil 0,09 K/μL (0-0,1), glukosa darah sewaktu 85 mg/dL (70-140).

Diagnosis kerja adalah follow up selulitis pedis dekstra dan onikomikosis digiti I-
V pedis dekstra et sinistra hari rawat ke-7 (membaik). Pasien diperbolehkan pulang
dengan perawatan poliklinis, dengan pengobatan Itrakonazol dosis denyut 2x200mg per
oral (hari 7) (rencana diberikan 3 denyut), Ciclopiroxolamine 8% nail lacquer setiap
24jam topikal pada kuku, konseling informasi dan edukasi (KIE).

Dari ilmu kesehatan jiwa pasien didiagnosis kerja dengan Gangguan Afektif
Bipolar Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik (P31.2). Dari ilmu penyakit jantung,
pasien didiagnosis kerja dengan hipertensi stage I (terkontrol). Terapi yang diberikan dari
Ilmu kesehatan jiwa adalah Poliklinis, abilify 10 mg tiap 24jam, ativan 2 mg tiap 12jam.
Terapi yang diberikan dari ilmu penyakit jantung adalah poliklinis, Concor 5mg tiap 24
jam, Ramipril 5mg tiap 24jam.
11
PEMBAHASAN
Selulitis adalah peradangan akut dan meluas dari dermis dan jaringan subkutan yang
berkaitan. Selulitis mempunyai angka morbiditas yang tinggi dan biaya perawatan
medis yang besar. Selulitis paling sering mengenai ekstremitas bawah. Faktor risiko
yang mengakibatkan terjadinya selulitis adalah trauma (laserasi, luka bakar, abrasi, luka
remuk, fraktur terbuka), penggunaan obat-obatan intravena, gigitan binatang atau
manusia, riwayat infeksi selulitis oleh Streptococcus, tinea pedis, masektomi radikal
dengan diseksi kelenjar limfe aksilaris, graft yang diambil dari vena Saphena magna.1,6
Kondisi yang meningkatkan predisposisi dari selulitis antra lain diabetes, insufisiensi
arteri, insufisiensi vena kronik, penyakit ginjal kronik, sirosis, neutropenia,
hipogamaglobulinemia, kehamilan, limfedema, imunosupresi dan obesitas7,8
Gejala klinis selulitis berupa eritema dengan batas yang tidak tegas dan cepat
meluas, nyeri, edema atau bengkak yang teraba hangat dan kencang (jarang namun bisa
terjadi fluktuasi). Pada beberapa kasus selulitis dapat terjadi pembentukan bula ataupun
nekrosis pada jaringan epidermis, menyebabkan erosi superfisial pada epidermis dan
tampak sloughing.1 Gejala sistemik seperti demam, menggigil dan malaise bervariasi.
Hanya sekitar 66% ditemukan port d’entre infeksi. Erisipelas juga merupakan bagian
dari infeksi kulit dan jaringan lunak, walaupun banyak mempunyai kesamaan klinis
dengan selulitis namun mempunyai gambaran eritema yang berbatas tegas dengan
warna merah terang yang klasik dengan permukaan menyerupai gambaran peau
d’orange. Hal ini disebabkan keterlibatan jaringan yang lebih superfisial dan batas
antara kulit normal dan sakit yang lebih jelas.1,9
Secara umum diagnosis dari selulitis berdasarkan dari gambaran morfologi lesi
dan gejala klinis. Pemeriksaan laboratorium berguna dalam menentukan derajat
keparahan infeksi dan sebagai penuntun dalam pemberian terapi.1,6,10 Pemeriksaan
laboratorium ini termasuk didalamnya adalah kultur darah, pemeriksaan darah lengkap
dengan hitung jenis, kimia darah, fungsi ginjal, glukosa darah, elektrolit, kalsium dan
albumin. Pemeriksaan histologi melalui biopsi dari lesi berguna dalam menyingkirkan
kecurigaan penyakit lain seperti eritema nodosum, vaskulitis atau selulitis eosinofilik.
Pengecatan Gram membantu sebagai identifikasi awal morfologi dari bakteri yang

12
paling signifikan sedangkan pemeriksaan kultur dan sensitivitas bertujuan untuk
mengidentifikasi organisme penyebab infeksi. 1,7,8
Selulitis disebabkan oleh organisme yang beragam, paling sering disebabkan
oleh Streptococcus aureus dan Streptococcus pyogenes. Organisme penyebab selulitis
yang lain seperti golongan batang Gram negatif dan bersifat aerob (Enterobacteriaceae,
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter), golongan anaerob (Bacteroides,
Peptococcus), H. influenza, Pneumococcus, E.colli, Aeromonas hydrophila,
Erysipelothrix rhusio-pathiae, Vibro vulnificus.11,12
Pada kasus pasien adalah laki-laki usia 55 tahun yang mempunyai faktor risiko
selulitis berupa adanya sunburn di punggung kaki kanan serta lesi erosi. Dengan
riwayat penyakit timbul kemerahan, bengkak, nyeri sejak munculnya sunburn dan luka
pada dorsalis pedis dekstra. Kemerahan dan bengkak semakin meluas. Dari
pemeriksaan fisik ditemukan gambaran klinis yang sesuai dengan selulitis dimana
terdapat eritema dengan batas tidak tegas, edema, nyeri dan hangat pada perabaan. Pada
pemeriksaan Gram dasar luka didapatkan kokus Gram positif.
Diagnosis selulitis di dapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan laboratorium untuk mengidentifikasi kemungkinan patogen penyebab
infeksi. Hasil kultur mikroorganisme ini berguna dalam terapi antibiotik yang tepat
sehingga mencegah kejadian resistensi antibiotik. Namun sedikit hasil kultur yang
positif pada pasien selulitis non-purulen. Perkembangan infeksi yang meluas dengan
cepat, timbulnya bula dan perubahan warna menjadi ungu kemerahan pada kulit
membutuhkan terapi dengan segera dan evaluasi kemungkinan pembedahan.9,12
Pengobatan pada selulitis secara umumnya meliputi tirah baring, elevasi dari
tungkai yang terkena, antibiotika yang sesuai, analgetik untuk mengatasi nyeri,
pertimbangkan hidrasi cairan oral dan intravena dan observasi demam serta
perkembangan kemajuan pengobatan setiap hari.10,12 Tujuan penatalaksanaan adalah
mengatasi gejala, mengurangi durasi rawat inap dan menghindari komplikasi. Kompres
bertujuan untuk mengurangi eritema dan menjaga ulkus tetap lembab namun tidak
basah. Jika diperlukan debridement dengan menggunakan scalpel, scissor atau kuret
lebih cepat dan tepat untuk mengangkat pus, eschar dan biofilm bakteri dari ulkus.

13
Antibiotika bertujuan untuk mengeliminasi kuman penyebab infeksi dan diberikan
secara intravena atau intramuskular.1,13 Pemilihan antibiotika yang tepat mengurangi
kemungkinan terjadinya resistensi antibiotika. Terapi empiris dapat diberikan pada
awal pengobatan. Durasi pengobatan selama 7 hari untuk infeksi ringan dan 10 hari
untuk infeksi berat. Biasanya pasien selulitis dengan infeksi berat mendapatkan
pengobatan selama 10 sampai 14 hari atau sampai peradangan teratasi.1,10
Pada kasus pasien diberikan penatalaksanaan tirah baring, elevasi kaki yang
terkena, kompres terbuka dengan larutan NaCl 0,9%, antibiotika diberikan ceftriaxone
2 x 1 gram intravena selama 7 hari mengalami perbaikan klinis. Pengobatan pada kasus
ini melibatkan berbagai bidang selain bidang ilmu kesehatan kulit kelamin antara lain
ilmu kesehatan jiwa dan ilmu penyakit jantung.
Onikomikosis adalah istilah umum infeksi jamur pada nail bed dan atau nail
plate yang disebabkan oleh dermatofita, non-dermatofita, maupun ragi. Infeksi jamur
pada kuku dapat mengakibatkan rasa tidak nyaman, penampilan yang kurang baik, dan
kadang bisa menyebabkan rasa nyeri.
Faktor risiko terjadinya onikomikosis, antara lain usia, jenis kelamin, genetik
(autosomal dominan), faktor lingkungan, olahraga, imunodefisiensi, diabetes mellitus
dan riwayat infeksi dermatofita pada lokasi lain. Onikomikosis dilaporkan lebih sering
terjadi pada pasien berusia tua, yang dihubungkan dengan terjadinya perlambatan
pertumbuhan kuku, status imunitas yang suboptimal, berkurangnya sirkulasi perifer,
serta menurunnya kemampuan dalam merawat kuku.14,15,18,19 Laki-laki cenderung lebih
mudah mengalami onikomikosis yang dikaitkan dengan perbedaan hormonal antara
laki-laki dan perempuan. Hal ini selaras dengan laporan kasus, yaitu pasien laki-laki
dewasa yang sedang memasuki usia lanjut (55 tahun) dan dengan gangguan bipolar dan
gejala psikosis yang mengakibatkan menurunnya kemampuan pasien dalam merawat
kuku.
Faktor predisposisi yang memudahkan terjadinya onikomikosis yaitu
penggunaan kaos kaki dan sepatu tertutup secara terus menerus, lebih menyukai
berjalan tanpa alas kaki, kelembapan yang tinggi, trauma berulang pada kuku,
hiperhidrosis, penggunaan tempat mandi umum dan pemotong kuku secara

14
bersama.18,19 Pasien seorang warga Negara Belgia yang sebelumnya berprofesi sebagai
pengacara yang menuntut penggunaan kaos kaki dan sepatu tertutup dalam jangka
waktu lama. Hal ini berhubungan dengan kelembapan yang tinggi pada area kaki yang
merupakan faktor predisposisi terjadinya onikomikosis.
Diagnosis onikomikosis pada kasus ini disimpulkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan KOH pada dasar kuku. Perubahan warna kuku
menjadi suram, kuning kecoklatan disertai dengan perubahan bentuk kuku menjadi
tebal dan mudah rusak merupakan gejala klinis umum pada onikomikosis.4 Hal ini
sesuai dengan anamnesis kasus berupa perubahan warna kuku menjadi kuning
kecoklatan disertai penebalan dan rapuh pada kedua kaki dengan efloresensi berupa
diskromia, onikodistrofi, onikolisis. Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan
diagnosis onikomikosis dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopik, kultur atau
dengan histopatologi. Pemeriksaan mikroskopis dengan KOH 20% adalah teknik
diagnostik lini pertama yang cepat dan praktis. Pemeriksaan kultur diperlukan untuk
menyokong pemeriksaan mikroskopis, menentukan spesies jamur, dan menghindari
patogen kontaminan. Bila secara klinis kecurigaan onikomikosis besar tetapi hasil
sediaan mikroskopis dan kultur negatif, maka diperlukan konfirmasi dengan
pemeriksaan histopatologi. Pada kasus ini telah dilakukan pemeriksaan mikroskopik
langsung dengan KOH 20% dari dasar kuku yang memperlihatkan hifa panjang
bersepta. Pemeriksaan kultur dan histopatologis tidak dilaporkan pada kasus ini, karena
keterbatasan biaya dan pasien yang harus segera kembali ke negaranya.
Itrakonazol merupakan antijamur derivat triasol yang merupakan terapi efektif
lini pertama untuk pengobatan onikomikosis. Itrakonazol bekerja menghambat
pembentukan ergosterol melalui penghambatan enzim cytochrome P450 14-alpha
demethylase yang mempengaruhi integritas membrane sel jamur. Terapi denyut
itakonazol didasarkan atas pertimbangan bahwa obat tersebut memiliki kadar terapi
yang dapat mencapai kuku dalam 7 hari dan menetap selama 6 sampai 9 bulan. Dosis
itrakonazol yang digunakan adalah dosis denyut 2 x 200 mg/hari selama 7 hari dengan
14
istirahat 3 minggu sebanyak 3-4 denyut untuk kuku kaki. Ciclopiroxilamine
merupakan turunan hydroxypyridone dengan aktivitas antijamur spektrum luas terhadap

15
T. rubrum, T.mentagrophytes, S. brevicaulis, dan Candida spesies. Obat dioleskan pada
kuku sekali sehari. Durasi pengobatan yang dianjurkan adalah hingga 24 minggu untuk
kuku tangan dan sampai 48 minggu untuk kuku kaki. Pemberian Ciclopiroxilamine
sekali sehari terbukti lebih efektif daripada plasebo (34% ciclopiroxilamine vs 10%
plasebo). Mekanisme kerja siklopiroks dengan cara mengikat kation seperti Fe3+ dan
Al3+, sehingga menghambat kerja enzim-enzim yang membutuhkan kation tersebut
seperti Cytochrome, Catalase, peroxidase, akibatnya transpor ion dan nutrisi didalam
sel jamur menjadi berkurang. Selain itu, siklopiroks juga menghambat permeabilitas
asam amino dan menyebabkan kehilangan ion kalium sehingga pembentukan asam
arakidonat dan prostaglandin menurun. Melalui mekanisme tersebut, siklopiroks
memiliki aktivitas antijamur sekaligus antiinflamasi. Efek samping yang sering adalah
eritema periungual dan lipatan kuku.17
Prognosis pada kasus ini adalah dubius untuk selulitisnya dengan didapatkan
perbaikan klinis yaitu hilangnya eritema, edema, dan nyeri pada kaki kanan. Namun
risiko rekurensi terjadinya selulitis pada pasien ini cukup tinggi yang dipengaruhi faktor
pencetus dan predisposisi yaitu risiko terjadinya trauma menjadikan pasien ini rentan
terjadinya infeksi kulit dan jaringan lunak seperti selulitis. Namun prognosis untuk
onikomikosis pada kasus ini kurang baik karena didapatkan keterlibatan seluruh
lempeng kuku, usia dewasa yang sedang memasuki usia lanjut serta gangguan bipolar
dan gejala psikosis yang mengakibatkan menurunnya kemampuan pasien dalam
merawat kuku. Namun tetap disarankan untuk menghindari faktor predisposisi dan
mengkonsumsi obat secara teratur untuk mencegah penularan kepada orang lain.
Kepada penderita juga dijelaskan bahwa kesembuhan klinis akan memakan waktu yang
lama terutama untuk kuku jari kaki karena lambatnya pertumbuhan kuku jari kaki.

SIMPULAN
Telah dilaporkan satu kasus selulitis pedis dekstra pada seorang pasien dengan
onikomikosis dan gangguan bipolar. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
adanya kemerahan, bengkak, nyeri dan luka pada lengan, klinis ditemukan adanya
makula eritema, edema, ulkus, nyeri tekan dan hangat pada perabaan. Pada

16
pemeriksaan Gram dasar luka didapatkan kokus Gram positif. Pemeriksaan KOH 20%
dari dasar kuku ditemukan hifa panjang bersepta. Penggunaan antibiotika sebelum
tersedia hasil kultur dapat digunakan secara empiris sesuai pola kuman setempat.
Pemberian terapi dan tatalaksana sesuai dengan penegakan diagnosis yaitu selulitis
menunjukan perbaikan klinis. Prognosis dubius untuk selulitisnya dimana didapatkan
perbaikan klinis. Namun prognosis untuk onikomikosis pada kasus ini kurang baik
karena didapatkan keterlibatan seluruh lempeng kuku, usia dewasa yang sedang
memasuki usia lanjut serta gangguan bipolar dan gejala psikosis yang mengakibatkan
menurunnya kemampuan pasien dalam merawat kuku.

17
DAFTAR PUSTAKA

1. Lipworth AD, Saavedra AP, Weinberg AN and Johnson RA. Non-Necrotizing


Infection of the Dermis and Subcutaneous Fat: Cellulitis and Erysipelas.
Fitzpatrick’s Dermatology In General Medicine. 8th ed. USA: McGraw-Hill.
2012. p.2160-9.
2. Raff,AB, Kroshinsky, Daniela. Cellulitis A Review. JAMA. 2016;316(3):325-37.
3. Tay EY, Chang SF, Chiat C, Thirumoorthy T, Pang SM, Lee HY. Cellulitis
recurrence score: a tool for predicting recurrence of lower limb cellulitis.
JAAD.2015; 72:140-5.
4. Schieke SM, Gargt Amit. Superficial Fungal Infection. Fitzpatrick’s Dermatology
In General Medicine. 8th ed. USA: McGraw-Hill. 2012. p.2292-3.
5. Kenneth, AA, LeBoit,PE, Wintroub,BU. Onychomycosis: Diagnosis, Treatment, and
Prevention Strategies. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery
2016;35(3s):47-62.
6. Bhowmick T, Weinstein MP. A deceptive case of cellulitis caused by a gram-negative
pathogen. J Clin Microbiol. 2013;51(4):1320-3.
7. Rast AC, Knobel D, Faessler L, et al. Use of procalcitonin, C-reactive protein and
white blood cell count to distinguish between lower limb erysipelas and deep
vein thrombosis in the emergency department: a prospective observational
study. J Dermatol. 2015;42(8):778-785.
8. Gunderson CG, Chang JJ. Overuse of compression ultrasound for patients with lower
extremity cellulitis. Thromb Res. 2014;134(4):846-50.
9. Martin JW, Wilson R, Chaplin T. The management of cellulitis and erysipelas at an
academic emergency department: current practice versus the literature.
Emergency Care Journal. 2017;13:6343:23-32.
10. Strazzula, Cotliar, Fox, Hughey, Shinka, Gee, Kroshinsky. Inpatient dermatology
consultation aids diagnosis of cellulitis among hospitalized patients: a
multiinstitutional analysis. JAAD. 2015;73(1):70-75.
11. Pulia MS, Calderone MR, Meister JR, Santistevan J, May L. Update on management
of skin and soft tissue infections in the emergency department. Curr Infect Dis
Rep. 2014;16(9):418.
12. Chlebicki MP, Oh CC. Recurrent cellulitis: risk factors, etiology, pathogenesis and
treatment. Curr Infect Dis Rep. 2014;16(9):422-30.
13. Elewski BE, Aly R, Baldwin SL, et al. Efficacy and safety of tavaborole topical
solution, 5%, a novel boron-based anti fungal agent, for the treatment of
toenail onychomycosis: Results from 2 randomized phase-III studies. J Am
Acad Dermato. 2015;73:62-9.
14. Gupta AK, Paquet M, Simpson FC. Therapies for the treatment of onychomycosis. J
Clin Dermato. 2013;31:544–54.
15. Del Rosso, J.Q. The role of topical antifungal therapy for onychomycosis and the
emergence of newer agents. The Journal Clinical Aesthetic Dermatology.
2014;7:10–18.

18
16. Ramalingam, Kunalan, Moon Tang. Mycology of Onychomycosis: A 5-year
retrospective review (2011–2015) in Hospital Kuala Lumpur. Med J
Malaysia. 2017;72:3.
17. Piraccini, Bianca Maria dan Alessandrini, Aurora. Onychomycosis: A Review.
Journal of Fungi. 2015.30-43
18. Bramono K. Onikomikosis. In: Suyoso S, Indriatmi W, Ramali L, Widaty S, Ervianti
E, eds. Dermatomikosis Superfisialis: Pedoman untuk Dokter dan Mahasiswa
Kedokteran. 2 ed. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2013:86-99.
19. Queller JN, Bhatia N. The Dermatologist’s Approach to Onychomycosis. J. Fungi
2015.173-84
20. Bipolar disorder. National Institute of Mental Health. 2015.p.1-8.
http://www.nimh.nih.gov. diakses tanggal 26 Mei 2018.
21. Departemen Kesehatan R.I. Direktorat Jendral Pelayanan Medik, 2012. Pedoman
Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Psikiatri di Indonesia III. Cetakan
Pertama. Jakarta.p.118-20.

19