Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA


Jl. Kartini No. 101 Ambarawa Telp. (0298) 591020, Fax. (0298) 591866
website : portal.semarangkab.go.id/rsuambarawa Email : ambarawa_rsud@yahoo.co.id RI.014
halaman 1/1

Nama :
ASSESMEN BUNUH DIRI,
Tanggal Lahir :
KEKERASAN FISIK
No. RM
Ket : Beri tanda ✓

ASESMEN BUNUH DIRI


tidak tidak
BUNUH DIRI ya tidak
tahu BUNUH DIRI ya tidak
tahu
Faktor Statik (Riwayat) 1 0 Faktor Dinamis (Saat ini) 2 0

Tinggal hidup sendiri Mengungkapkan ide bunuh diri

Riwayat upaya serius suicide Memiliki rencana / maksud suicide

Riwayat keluarga suicide Mengungkapkan stress yang berat

Adanya diagnosa gangguan jiwa Keputusasaan

Peristiwa/ kejadian signifikan akhir-


Penyakit/disabilitas berat
akhir ini

Berkurangnya/kehilangan untuk
Terpisah/duda/janda/cerai
kontrol diri

Kehilangan pekerjaan/ pensiun/ tidak


Penggunaan NAPZA
punya pekerjaan
JUMLAH SKOR JUMLAH SKOR
FAKTOR-FAKTOR PENCEGAHAN :
Total skor resiko bunuh diri : ……… level : c rendah (<7) c sedang (7-14) c tinggi (>14)

ASESMEN KEKERASAN FISIK


tidak tidak
KEKERASAN FISIK ya tidak
tahu KEKERASAN FISIK ya tidak
tahu
Faktor Statik (Riwayat) 1 0 Faktor Dinamis (Saat ini) 2 0
Mengekspresikan ide untuk melukai
Insiden kekerasan baru-baru ini
orang lain

Akses untuk melakukan tindakan


Laki-laki
kekerasan

Usia dibawah 35 tahun Ide paranoid atau lainnya

Riwayat kriminal Perintah halusinasi untuk tindakan k

Riwayat melakukan tindakan berbahaya


Kemarahan, frustasi, atau agitasi
atau ide kekerasan………………

Kurangnya peran dalam hidup Kesenangan untuk ide/ tindakan


(pekerjaan, hubungan) kekerasan

Riwayat penggunaan napza Perilaku seksual yang tidak wajar

JUMLAH SKOR JUMLAH SKOR


FAKTOR-FAKTOR PENCEGAHAN :
Total skor resiko bunuh diri : ……… level : c rendah (<7) c sedang (7-14) c tinggi (>14)
FAKTOR- FAKTOR LAINNYA :
MANAGEMENT PLAN
Skoring Resiko Manajemen Plan
1. Rawat jalan dan pemberian terapi
2. Advise untuk mengenali tanda-tanda perburukan dan segera datang untuk
RENDAH kontrol ulang
3. psychoteraphy
Pertimbangkan untuk rawat inap dengan memperhatikan faktor resiko : tinggal
SEDANG
sendiri, adanya riwayat suicide / kekerasan sebelumnya
BERAT Sangat direkomendasikan untuk rawat inap