Anda di halaman 1dari 3

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

02
RUMAH SAKIT PEMBANTU 02.09.04 KERINCI

SURAT KETERANGAN DOKTER


No : SKD / / / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Rumah Sakit Pembantu 02.09.04 Kerinci,
dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Sandi Eko Putra

Pangkat/Nrp : Pratu/31130313830394

Tempat tanggal lahir: Kampung Tengah 03-03-1994

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi Badan : 170 Cm

Berat Badan : 70 Kg

Alamat : Desa Dujung Sakti Kec Koto Baru

Hasil pemeriksaan Dokter pada tanggal 02 Mei 2018, secara fisik yang bersangkutan
dalam keadaan SEHAT TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagai Persyaratan


pembuatan SIM

Catatan : Untuk Pemeriksaan sementara

Mengetahui Sungai Penuh, 02 Mei 2018


Kepala Rumkitban 02.09.04 Kerinci Dokter Pemeriksa

Adi Sawiran Am.Kep dr H. Bustami M


Kapten Nrp 596216
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT PEMBANTU 02.09.04 KERINCI

SURAT KETERANGAN DOKTER


No : SKD / / / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Rumah Sakit Pembantu 02.09.04 Kerinci,
dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Aldo Pratama

Tempat Tanggal Lahir: Koto panjang,18 April 2000

Pekerjaan : Mahasiswa

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi Badan : 155

Berat Badan : 50

Alamat : Ambai

Hasil pemeriksaan Dokter pada tanggal 30 April 2018, secara fisik yang bersangkutan
dalam keadaan SEHAT TIDAK SEHAT

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagai Persyaratan


pembuatan SIM
Catatan : Untuk pemeriksaan sementara.

Mengetahui : Sungai Penuh,30 April 2018


Kepala Rumkitban 02.09.04 Kerinci Dokter pemeriksa

Adi Sawiran. Am.Kep dr.H. Bustami


Kapten Ckm Nrp 596216