Anda di halaman 1dari 11

DATA KEBERADAAN 7 KAWASAN TANPA ROKOK 2019

Puskesmas :
BULAN

NO KAWASAN TANPA ROKOK LOKASI ALAMAT

1 Tempat Umum Bandara


Terminal Bus
Stasiun Kereta Api
Mall
Pusat perbelanjaan
Hotel
Restoran
Tempat Sejenisnya

2 Tempat Kerja Pabrik


Perkantoran
Ruang sidang/seminar
Ruang rapat
Ruang sejenisnya

3 Tempat Ibadah Masjid


Gereja
Vihara
Pura
Klenteng

4 Arena Kegiatan anak anak Tempat Penitipan anak


Tempat pengasuhan Anak
Arena Bermain Anak
Tempat Sejenisnya

5 Anggkutan Umum Bus


Angkot
Taxi
Kereta Api
Kapal laut

6 Kawasan Proses Belajar Mengajar Tingkat SD


Tingkat SMP
Tingkat SMA
Universitas
Pesantren

7 Tempat Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit


Puskesmas
Tempat praktik
Dokter Praktek Swasta
Tempat Praktik Bidan
Apotek
Laboratorium
Rumah Bersalin
Balai Kes Ibu dan Anak
Klinik /Bp

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

( )
Nip………………………………………….

Catatan *
Syarat yang telah melakukan KTR dibaca pada Buku Pedoman KTR kota Palembang
ANPA ROKOK 2019

Jumlah lokasi
JUMLAH telah melakukan Ket
KTR
Palembang,
Pengelola PTM/KTR

( )
Nip…………………………………….
REKAPITULASI PENCATATAN KONSELING MEROKOK
PADA ANAK USIA SEKOLAH/MADRASAH 2019

Puskesmas :
Kabupaten/Kota
Puskesmas :
BULAN
Keberhasilan Keberhasilan
Siswa yang sudah Berhenti Merokok Berhenti di UBM
Sekolah yang Melaksanakan Kebijakan Perda KTR No.7 Total Jumlah di
Sekolah SD/MI, di Periksa Micro
Tahun 2009 Siswa Sekolah/Madrasah Puskesmas
No SMP/MTS, ALAMAT Co
SMA/SMK/MA Total
Total Total
Tidak
Indikator Ada Tidak L P L P Berhasil Berhasil
Berhasil
1. Papan Pengumuman
1 (Plang KTR)
2. Tanda"DILARANG
2 MEROKOK"

3 3. Ruang Untuk Merokok

4 4. Asbak
5. Orang yang Merokok di ruang
5 tertutup
6. Penjualan/promosi/iklan rokok
di kawasan tanpa rokok
kecuali bagi yang memiliki izin
6 usaha untuk menjual

Total

Mengetahui Pembuat Laporan


Kepala Puskesmas

( ………………………………. ) ( ………………………………. )
Keberhasilan
Berhenti di UBM
Puskesmas
Total
Tidak
Berhasil

Pembuat Laporan
( ………………………………. )
REGISTER PENCATATAN KONSELING MEROKOK
PADA ANAK USIA SEKOLAH/MADRASAH TAHUN 2019

Puskesmas :
Nama Sekolah :
Kabupaten/Kota :
Provinsi:
BULAN

Keberhasilan Keberhasilan
Jenis Kelamin Jenis Konseling Berhenti Merokok di Tindak Lanjut Berhenti di UBM
Tanggal
No Dimulai Nama Siswa Sekolah/Madrasah
Puskesmas
Konseling
Tidak Tidak
Laki-laki Perempuan Perorangan Kelompok Berhasil Pengiriman Pendampingan Balik Berhasil
Berhasil Berhasil

1
2
3

Total

Mengetahui, Nama Konselor


Kepala Sekolah

( ) ( )
Nip…………………………………………. Nip………………………………………….
FORMAT LAPORAN JUMLAH PENDUDUK UMUR 10-18 TAHUN YANG MEROKOK
BULAN…………………………………….TAHUN 2019
Puskesmas :
Kabupaten/Kota
Provinsi:

PUSKESMAS
Jumlah penduduk umur Jumlah penduduk umur 10-18 tahun Persentase
NO
10-18 tahun yang merokok Capaian
Target Capaian
1

Mengetahui, Palembang,
Kepala Puskesmas Pengelola PTM/KTR

( ) ( )
Nip…………………………………………. Nip…………………………………….