Anda di halaman 1dari 4

SURVEILANS IDO

RUANGAN :

BULAN / TAHUN :

NAMA PASIEN NO. TGL. NAMA TGL. HARI NAMA HAIs


(INISIAL) MEDREK OPERASI PERAWAT PULANG PERAWATAN PERAWAT
NO RUANGAN PARAF PARAF TGL PELAPOR
SURVEILANS IDO
NAMA PASIEN NO. TGL. NAMA TGL. HARI NAMA HAIs
(INISIAL) MEDREK PASANG PERAWAT LEPAS PEMASANGAN PERAWAT
NO PARAF PARAF TGL PELAPOR
TOTAL

IPCLN Kepala Bagian IPCN

(............................) (.................................) (...............................)