Anda di halaman 1dari 4

SURVEILANS DECUBITUS

RUANGAN :

BULAN / TAHUN :

NAMA PASIEN NO. TGL. NAMA TGL. HARI NAMA HAIs


(INISIAL) MEDREK DIRAWAT PERAWAT PULANG PERAWATAN PERAWAT
NO PARAF PARAF TGL PELAPOR
SURVEILANS DECUBITUS
NAMA PASIEN NO. TGL. NAMA TGL. HARI NAMA HAIs
(INISIAL) MEDREK DIRAWAT PERAWAT PULANG PERAWATAN PERAWAT
NO PARAF PARAF TGL PELAPOR
TOTAL

IPCLN Kepala Bagian IPCN

(............................) (.................................) (...............................)