Anda di halaman 1dari 1

ASESMEN GIZI LANJUT

RIWAYAT KLIEN
Usia/TTL : Agama : Keterbatasan Fisik :
Pekerjaan : Mobilitas : Perokok :
Riwayat Penyakit :
ANTROPOMETRI
bb saat ini : tb : bbi : {TB (cm)-100%}-10%= IMT :
bb biasanya : Penurunan bb : dalam mgu/bln Status gizi :
Pengukuran lainnya
Tensi : Suhu :
DATA LAB :

DIAGNOSA DOKTER
Keluhan awal masuk RS :
RIWAYAT DIET
Alergi makanan
Pantangan makanan
Gangguan Anoreksia Kesulitan mengunyah Kembung
Sal.Cerna Mual Kesulitan menelan Gangguan gigi geligi
Muntah Konstipasi Diare
Tanda Lainnya Udem Nafsu makan baik/tdk Gangguan menghisap
Frekuensi makanan sebelum masukrs : >3X/hr <3X/hari
Asupan makan di rs :
Keterangan :
DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI

Bentuk : Jenis diet : Frek pemberian makan :


MONITORING EVALUASI

Tanggal : Ttd dan nama ahi gizi :

058/SK-DIR/RSBH/IX/2018 (021) Formulir asesmen gizi lanjut