BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Telaah Pustaka
1. Dokumentasi Asuhan Keperawatan
a. Pengertian
Dokumentasi asuhan keperawatan adalah catatan tentang
tanggapan/respon klien terhadap kegiatan-kegiatan pelaksanaan
keperawatan secara menyeluruh, sistematis dan terstruktur
sebagai pertanggunggugatan terhadap tindakan yang dilakukan
perawat terhadap klien dalam melaksanakan asuhan keperawatan
dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan (Prabowo,
2016). Pendokumentasian asuhan keperawatan merupakan
pencatatan proses asuhan keperawatan yang dilakukan oleh
perawat pada format rekam medik asuhan keperawatan yang
dimulai dari tahap pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, implementasi dan evaluasi (Haryanti T, et al 2013).
Dokumentasi keperawatan merupakan informasi tertulis tentang
status dan perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan
asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat (Fisbach, 1991
dalam Setiadi, 2012). Pengertian diatas, dapat diambil kesimpulan
bahwa pendokumentasian asuhan keperawatan adalah kegiatan
pencatatan dan pelaporan yang dilakukan perawat terhadap
pelayanan keperawatan yang telah diberikan kepada klien,
berguna untuk klien, perawat dan tim kesehatan lain sebagai
tangung jawab perawat dan sebagai bukti dalam persoalan
hukum.

b. Tujuan dokumentasi asuhan keperawatan

Berdasarkan penjelasan Ali (2010) menjelaskan tujuan
dokumentasi asuhan keperawatan keperawatan yaitu :

8
 9

1) Menghindari kesalahan, tumpang tindih, dan

ketidaklengkapan informasi dalam asuhan keperawatan.
2) Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama
atau dengan pihak lain melalui dokumentasi keperawatan
yang efektif.
3) Meningkatkan efisiensi dan efektivitas tenaga keperawatan.
4) Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan.
5) Tersedianya perawat dari suatu keadaan yang memerlukan
penanganan secara hukum.
6) Tersedianya data-data dalam penyelenggaraan penelitian
karya ilmiah, pendidikan, dan penyusun/penyempurnaan
standar asuhan keperawatan.
7) Melindungi klien dari tindakan malpraktek.
c. Manfaat Proses Keperawatan
Ada beberapa manfaat proses keperawatan menurut Ali
(2009), Proses keperawatan bermanfaat bagi klien, perawat,
institusi pelayanan, dan masyarakat/ lingkungan.
1) Manfaat bagi Klien
Klien mendapatkan pelayanan keperawatan yang berkualitas,
efektif, dan efisien. Asuhan keperawatan yang diberikan telah
diseleksi sesuai dengan kebutuhan klien melalui penelusuran
data, rumusan permasalahan yang matang, diagnosis
keperawatan yang tepat, rencana yang terarah, tindakan yang
sesuai dengan rencana, dan penilian yang terus-menerus.
2) Manfaat bagi Tenaga Keperawatan
Proses keperawatan akan meningkatkan kemandirian tenaga
keperawatan dan pelaksanaan asuhan keperawatan dan tidak
bergantung pada profesi lain. Proses ini juga memberi
kepuasan yang optimal bagi tenaga keperawatan yang
berhasil dalam pelaksanaan asuhan keperawatannya.
3) Manfaat bagi Institusi/ Puskesmas
 10

Puskesmas akan merasakan manfaat, antara lain klien merasa

puas, cepat sembuh, pelayanan yang bermutu sekaligus
merupakan promosi Puskesmas tersebut. Dengan demikian,
klien meningkat dan keuntungan pun meningkat. Citra
Puskesmas bertambah baik di mata masyarakat.

d. Model Dokumentasi Keperawatan

Berdasarkan penjelasan Ali (2009), Dokumentasi
keperawatan merupakan dokumentasi yang legal bagi profesi
keperawatan. Oleh karena itu, dokumentasi keperawatan harus
memenuhi standar yang telah ditentukan. Komisi Gabungan
Akreditasi Organisasi Pelayanan Kesehatan (JCAHO)
merekomendasikan standar dokumentasi keperawatan yang
meliputi :
1) Pengkajian awal dan pengkajian ulang.
2) Diagnosis keperawatan dan kebutuhan asuhan keperawatan
klien.
3) Rencana tindakan asuhan keperawatan.
4) Tindakan asuhan keperawatan yang diberikan atas respon
klien.
5) Hasil dari asuhan keperawatan dan kemampuan untuk tindak
lanjut asuhan keperawatan setelah klien dipulangkan.
e. Standar Asuhan Keperawatan (SAK)
Ali (2009) mengatakan bahwa standar asuhan keperawatan
adalah pedoman terperinci yang menunjukan perawatan yang
diprediksi dan diidentifikasi dalam situasi yang spesifik. Standar
asuhan keperawatan harus menunjukan asuhan yang menjadi
tanggung jawab perawat dalam pemberiannya, dan bukan tingkat
ideal asuhan. Standar asuhan keperawatan mengacu kepada
tahapan proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Ali
(2009) menjelaskan tentang standar asuhan keperawatan dari
 11

Departemen Kesehatan RI dengan SK Dirjen Pelayanan Medik

No. YM.00.03.2.6.7637 tentang pemberlakuan standar asuhan
keperawatan di Puskesmas, yaitu :
1) Standar I : Pengkajian keperawatan
Tahapan pengumpulan data tentang status kesehatan pasien
secara sistematis, menyeluruh, akurat, singkat dan
berkesinambungan. Data dapat diperoleh melalui anamnesa,
observasi, dan pemeriksaan penunjang dan kemudian
didokumetasikan.
2) Standar II : Diagnosis Keperawatan
Tahapan ini perawat menganalisa data pengkajian untuk
merumuskan diagnosa keperawatan, adapun kriteria proses
yaitu :
a) Proses diagnosa terdiri dari analisis, interpretasi data,
identifikasi masalah, perumusan diagnosa keperawatan.
b) Diagosa keperawatan terdiri dari masalah (p), penyebab
(E), dan tanda/gejala (S), atau terdiri dari masalah dan
penyebab (P, E).
c) Bekerjasama dengan pasien dan petugas kesehatan
lainnya untuk memvalidasi diagnosa keperawatan.
d) Melakukan pengkajian ulang dan merevisi diagnosa
berdasarkan data terbaru.
3) Standar III : Perencanaan keperawatan
Tahapan ini perawat merencanakan suatu tindakan
keperawatan agar dalam melakukan perawatan terhadap
pasien efektif dan efisien.
4) Standar IV : Implementasi
Tahapan ini perawat mencari inisiatif dari rencana tindakan
untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan
dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditunjukan pada
nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang
telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan,
 12

pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi

koping.
5) Standar V : Evaluasi
Tahapan ini perawat melakukan tindakan intelektual untuk
melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa
jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan
pelaksanaannya sudah berhasil dicapai.

f. Pelaksanaan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk
dan arah dalam pemeliharaan pencatatan/ dokumentasi kegiatan
serta petunjuk dalam membuat pola/ format pencatatan yang
tepat. Dokumentasi yang baik harus mengikuti karakteristik
standar keperawatan (Ali, 2009). Standar dokumentasi adalah
suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang
dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu.
Dengan adanya standar bahwa adanya suatu ukuran terhadap
kualitas dokumentasi keperawatan (Martini, 2007).
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)
juga merupakan salah satu sistem klasifikasi keperawatan yang
terstandarisasi, sebagai sistem klasifikasi untuk proses analisis
dan penyajian akhir data pengkajian dan identifikasi masalah
pasien. Penggunaan sistem klasifikasi akan memudahkan
perencanaan dan intervensi untuk membantu pasien mengatasi
masalah penyakitnya dan memperoleh kembali status kesehatan
dan aktivitasnya yang normal. Sistem klasifikasi yang juga telah
dikembangkan dalam keperawatan adalah Nursing Intervention
Classification (NIC) dan Nursing Outcome Classification (NOC)
(Aprisunadi, 2011). (NOC) adalah standarisasi penggolongan
kriteria hasil dari pasien yang menyeluruh untuk mengevaluasi
efek dari intervensi keperawatan. Hasil NOC merupakan konsep
 13

netral yang merefleksikan pernyataan atau perilaku pasien

(ingatan atau memori, koping, dan istirahat) (Wilkinson, 2011).
NOC merupakan salah satu bahasa standar yang diakui oleh
America Nursing Association (ANA). Sebagai bahasa yang diakui
memenuhi standar pedoman yang ditetapkan oleh bahasa
Informasi Keperawatan ANA dan Data Set Evaluasi Pusat
(NIDSEC) untuk vendor sistem informasi. NOC termasuk dalam
Perpustakaan Nasional Metathesaurus Kedokteran Ahli Bahasa
Medis Bersatu dan Indeks Kumulatif untuk Sastra Keperawatan
(CINAHL) dan telah disetujui untuk digunakan oleh Kesehatan
Tingkat 7 Terminologi (HL7) (Moorhead, Johnson, Maas, &
Swanson, 2013). Manfaat standarisasi bahasa NOC dalam
Keperawatan menurut adalah :
a) Memberikan label-label dan ukuran-ukuran untuk kriteria
hasil yang komprehensif. Sebagai hasil dari intervensi
keperawatan.
b) Mendefinisikan kriteria hasil yang berfokus pada pasien dan
dapat digunakan perawat-perawat dan disiplin ilmu lain.
c) Memberikan informasi kriteria hasil yang lebih spesifik dari
status kesehatan yang umum. Ini memberikan secara
langsung untuk mengidentifikasi masalah ketika ukuran
status kesehatan umum diluar rentang yang dapat diterima.
d) Memberikan kriteria hasil yang cepat penerimaan sepanjang
rentang kriteria hasil yang memberikan informasi kuantitatif
tentang kriteria hasil pasien yang diterima dalam organisasi
atau sistem manajemen.
e) Memfasilitasi identifikasi pernyataan faktor risiko untuk
kelompok populasi. Ini merupakan langkah yang dibutuhkan
dalam pengkajian variasi kriteria hasil.
f) Menggunakan skala untuk mengukur kriteria hasil yang
memberikan informasi kuantitatif tentang kriteria hasil pasien
yang diterima dalam organisasi atau sistem manajemen.
 14

NIC adalah suatu standar klasifikasi keperawatan untuk

perilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan atau
tindakan yang harus dilakukan oleh perawat.
NIC adalah suatu daftar list intervensi perawatan
menyeluruh, yang dikelompokan berdasarkan label yang
diuraikan pada aktivitas. Aktivitas adalah tindakan atau perlakuan
spesifik yang dilakukan untuk menerapkan suatu intervensi,
membantu pasien untuk bergerak kearah aktivitas hasil
(Inayatullah, 2014).

g. Tahap-tahap Pendokumentasian proses Keperawatan

Uraian tahap-tahap pendokumentasian proses keperawatan
menurut Nursalam (2008) adalah sebagai berikut.
1) Dokumentasi Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah metode yang sistematis untuk memperoleh
data dan informasi yang penting tentang keadaan dan status
kesehatan pasien dalam rangka pemenuhan kebutuhannya.
Tujuan dari pendokumentasian data pengkajian keperawatan
adalah sebagai berikut.
a) Untuk mengidentifikasi kebutuhan dan respon pasien
yang unik.
b) Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dari
beberapa sumber yang dikumpulkan menjadi satu
sehingga masalah kesehatan klien dapat dianalisis dan
diidentifikasi.
c) Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan
keperawatan yang efektif.
Perawat menggunakan semua informasi pasien yang
diperoleh dari wawancara, riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, laboratorium dan diagnostik lainnya
untuk mencapai tujuan tersebut di atas. Pengkajian harus
lengkap dan seakurat mungkin. Pengumpulan data untuk
 15

kelengkapan informasi status kesehatan atau masalah

pasien harus terus menerus dilakukan untuk
mengidentifikasi masalah-masalah baru dan mengubah
prioritas klinis. Standar dokumentasi untuk pengkajian
adalah perawat mendokumentasikan data pengkajian
keperawatan dengan cara sistematis, komprehensif,
akurat dan terus menerus. Petunjuk penulisan pengkajian
adalah sebagai berikut.
(1) Gunakan format yang sistematis untuk mencatat
pengkajian yang meliputi : riwayat pasien masuk
rumah sakit, respon pasien yang berhubungan dengan
persepsi kesehatan pasien, riwayat pengobatan, data
pasien rujukan, pulang dan keuangan.
(2) Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan.
(3) Kelompok data-data berdasarkan model pendekatan
yang digunakan.
(4) Tuliskan data obyektif tanpa bias (tanpa
mengartikan), menilai, memasukkan pendapat pribadi.
(5) Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi
data obyektif.
(6) Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis
termasuk definisi karakteristiknya.
(7) Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati
diinstansinya.
(8) Tuliskan secara jelas dan ringkas.
2) Dokumentasi Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan tertulis yang
tegas dan jelas tentang masalah kesehatan pasien,
penyebabnya dan faktor yang menunjang. Sifat diagnosa
keperawatan yaitu berorientasi pada kebutuhan dasar
manusia, menggambarkan tanggapan atau respon individu
terhadap proses penyakit, kondisi dan situasi,berubah bila
 16

respon pasien berubah serta tidak berorientasi pada keadaan

patologi. Kegiatan yang dilakukan meliputi memilih data,
mengelompokkan data, mengenal masalah, menyusun daftar
masalah, menyusun referensi dan kesimpulan serta
menegakkan diagnosa. Pada tahap ini perawat membutuhkan
pengetahuan tentang definisi karakteristik yang mendukung
setiap diagnosis.
Petunjuk penulisan diagnosa keperawatan adalah sebagai
berikut:
a) Pemakaian PE dan PES (problem, etiologi, sign/
symptom) untuk format diagnosa aktual.
b) Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah
problem/ format etiologi.
c) Pemakaian terminogi berdasar kepada standar diagnosa
keperawatan dari NANDA.
d) Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk
diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku
atau ringkasan.
e) Memulai penulisan pernyataan diagnosa dengan
mengubah redaksinya ke dalam suatu keadaan diagnosa
keperawatan yang distandarkan.
f) Pastikan data mayor dan penunjang data minor
karakteriktik pendefinisian diperoleh dokumentasi
bagian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa
keperawatan. Pastikan definisi karakteristik (data mayor
dan data minor) telah didokumentasikan pada bagian
pengkajian untuk menegakkan diagnosis keperawatan.
g) Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan ditulis
di daftar masalah dan didokumentasikan dalam catatan
keperawatan.
 17

h) Hubungkan tiap-tiap diagnosis keperawatan bila saling

merujuk dan memberikan laporan perubahan atau
perkembangan.
i) Setiap pergantian dinas perawat, gunakan diagnosis
keperawatan sebagai pedoman pengkajian, intervensi dan
evaluasi.
j) Catatan bahan perawatan adalah dasar untuk
pertimbangan dari langkah-langkah proses keperawatan.
k) Pendokumentasian semua diagnosis keperawatan harus
merefleksikan dimensi dalam masalah yang berorientasi
pada sistem pendokumentasian perawat.
l) Suatu agenda atau catatan mungkin diperlukan untuk
membuat diagnosis keperawatan dan system
pendokumentasian yang relevan.
3) Dokumentasi Rencana Intervensi Keperawatan
Rencana Intervensi keperawatan adalah pedoman tertulis
untuk melaksanakan tindakan keperawatan dalam membantu
pasien dalam memecahkan masalah serta memenuhi
kebutuhan kesehatannya dan mengkoordinir staf perawatan
dalam pelaksanaan perawatan. Kriteria penentuan rencana
tindakan yaitu disusun berdasarkan tujuan asuhan
keperawatan, melibatkan pasien/ keluarga,
mempertimbangkan latar belakang budaya pasien dan
keluarga, harus berupa kalimat instruksi serta menjamin rasa
aman dan nyaman bagi pasien. Kegiatan yang dilakukan
membuat prioritas, menentukan tujuan, membuat order
keperawatan/rencana intervensi keperawatan, menentukan
kriteria evalausi. Standar dokumentasi untuk hal ini adalah
perawat dapat mengembangkan rencana asuhan keperawatan
yang mencerminkan hubungan yang serasi antar diagnosis
keperawatan secara umum, perintah intervensi keperawatan
dan criteria hasil yang diharapkan.
 18

Petunjuk penulisan rencana tindakan keperawatan adalah

sebagai berikut:
a) Sebelum menuliskan rencana asuhan keperawatan, kaji
ulang semua data yang ada. Sumber data yang
memuaskan meliputi pengkajian awal pada saat pertama
kali klien masuk rawat inap, diagnosis keperawatan
pada saat pertama kali masuk rawat inap, keluhan
utama klien/alasan yang berhubungan dengan pelayanan
kesehatan, hasil pemeriksaan laboratorium, latar
belakang sosial budaya, riwayat kesehatan dan
pemeriksaan fisik, observasi dari profesi kesehatan lain.
b) Daftar dan jenis masalah aktual, resiko dan potensial.
c) Tuliskan kriteria hasil dengan jelas, khusus dan teratur.
d) Selalu ditanda tangani dan diberi tanggal rencana
tindakan.
e) Mulai rencana tindakan dengan menggunakan kata
kerja.
f) Tuliskan rasional dari rencana tindakan.
g) Rencana tindakan harus dicatat sebagai hal yang
permanen.
h) Pasien dan keluarganya jika memungkinkan diikut
sertakan dalam perencanaan.
i) Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yang
ditentukan dan diusahakan untuk selalui diperbarui.
4) Dokumentasi Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah melaksanakan tindakan
keperawatan berdasarkan asuhan keperawatan yang telah
disusun. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam
melaksanakan tindakan keperawatan yaitu mengamati
keadaan bio-psiko-sosio-spiritual pasien, sesuai dengan
waktu yang telah ditentukan, mencuci tangan sebelum dan
sesudah melaksanakam kegiatan, menerapkan etika
 19

keperawatan serta mengutamakan kenyamanan dan

keselamatan pasien. Kegiatan yang dilakukan meliputi
melihat data dasar, mempelajari rencana, menyesuaikan
rencana, menentukan kebutuhan bantuan, melaksanakan
tindakan keperawan sesuai rencana yang telah disusun,
analisa umpan balik, mengkomunikasikan hasil asuhan
keperawatan. Petunjuk penulisan adalah sebagai berikut:
a) Ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau
tindakan dalam bentuk kata kerja.
b) Menjelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan.
c) Menuliskan hasil tindakan.
d) Menuliskan tanggal, waktu, nama jelas, dan tanda
tangan perawat yang melakukan.
5) Dokumentasi Evaluasi
Evaluasi adalah mengkaji respon pasien terhadap standar
atau kriteria yang ditentukan oleh tujuan yang ingin dicapai.
Penulisan pada tahap evaluasi proses keperawatan yaitu
terdapat jam melakukan tindakan, data perkembangan pasien
yang mengacu pada tujuan, keputusan apakah tujuan tercapai
atau tidak, serta ada tanda tangan atau paraf. Kegiatan yang
dilakukan meliputi menggunakan standar keperawatan yang
tepat, mengumpulkan dan mengorganisasi data,
membandingkan data dengan kriteria dan menyimpulkan
hasil yang kemudian ditulis dalam daftar masalah. Petunjuk
penulisan evaluasi keperawatan adalah sebagai berikut:
a) Sebelum menulis kesimpulan evaluasi dengan data yang
mendukung penilaian perawat.
b) Mengunakan evaluasi intervensi keperawatan dengan
pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon
cepat pasien terhadap intervensi keperawatan atau
prosedur.
 20

c) Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika pasien

dipindah ke fasilitas lain atau dipulangkan.
d) Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang
diharapkan diidentifikasi pada perencanaan keperawatan
pasien.
e) Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan
keadaan perkembangan pasien terhadap tujuan.

h. Tujuan Utama dan Manfaat Pendokumentasian Proses

Keperawatan.
Menurut Suarli & Bahtiar (2009) bahwa tujuan utama
pendokumentasian keperawatan adalah sebagai berikut:
1) Komunikasi, yaitu sebagai alat komunikasi antar tim agar
kesinambungan pelayanan kesehatan yang diberikan dapat
tercapai, tidak terjadi tumpang tindih dalam memberikan
pelayanan dan pemulangan.
2) Pendidikan, yaitu informasi tentang gejala-gejala penyakit,
diagnosa, tindakan keperawatan, respon klien dan evaluasi
tindakan keperawatan, bagi mahasiswa keperawatan dan tim
kesehatan lainnya.
3) Pengalokasian dana berharga untuk dapat merencanakan
tindakan yang tepat dan sesuai dengan dana yang tersedia.
4) Evaluasi merupakan dasar untuk melakukan evaluasi
terhadap hasil implementasi asuhan keperawatan, menjamin
kelanjutan asuhan keperawatan bagi pasien, dan menilai
prestasi kerja staf keperawatan.
5) Jaminan mutu yaitu memberi jaminan pada masyarakat akan
mutu pelayanan keperawatan yang diberikan.
6) Dokumen yang sah merupakan bukti nyata yang dapat
digunakan bila didapatkan penyimpangan atau apabila
diperlukan di pengadilan.
 21

7) Penelitian, yaitu catatan pasien merupakan sumber daya yang

berharga yang dapat digunakan untuk penelitian.
i. Hambatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Tantangan dalam mengukur asuhan keperawatan adalah
waktu dan tugas-tugas mendokumentasikan dalam seluruh catatan
klinis serta dokumentasi pengasuhan informal tidak tersedia.
Pendokumentasian asuhan keperawatan dianggap beban.
Banyaknya lembar format yang harus diisi untuk mencatat data
intervensi keperawatan pada pasien membuat perawat terbebani.
Kurangnya perawat yang ada dalam suatu tatanan pelayanan
kesehatan memungkinkan perawat bekerja hanya berorientasi
dalam tindakan saja. Tidak cukup waktu untuk menuliskan setiap
tindakan yang telah diberikan pada lembar format
dokumentasi keperawatan. Tidak adanya pengadaan lembar
format dokumentasi keperawatan oleh institusi. Tidak semua
tindakan diberikan pada pasien dapat di dokumentasikan dengan
baik. Karna lembar format yang ada tidak menyediakan tempat
(kolom untuk menuliskannya).
 22

B. Kerangka Teori Penelitian

Pelayanan Keperawatan

Asuhan Keperawatan
Biologi, Psikologi, Kultural, Faktor-Faktor yang
Spiritual mempengaruhi
dokumentasi keperawatan:
1. Faktor Predisposisi
Proses Keperawatan 2. Faktor Pendukung
1. Pengkajian 3. Faktor Pendorong
2. Diagnosis Keperawatan
3. Rencana keperawatan
4. Pelaksanaan Tindakan Beban Kerja Perawat
Keperawatan
5. Evaluasi

Pendokumentasian Asuhan Kelengkapan dokumentasi

Keperawatan keperawatan
1. Pengkajian
2. Diagnosis Keperawatan
3. Rencana keperawatan
4. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan Lengkap Tidak Lengkap
5. Evaluasi
6. Tanda tangan dan nama perawat
7. Catatan keperawatan
8. Resume

Gambar 2.1 Perry dan Potter (2005), Nursalam (2007).

 23

C. Kerangka Konsep Penelitian

Kerangka konsep penelitian pada hakikatnya adalah suatu uraian
dan visualisasi konsep-konsep serta variabel-variabel yang akan di ukur
atau diteliti (Notoatmodjo, 2010). Konsep merupakan abstraksi yang
terbentuk oleh generalisasi dari hal-hal yang khusus. Oleh karena konsep
merupakan abstraksi, maka konsep tidak dapat langsung diamati atau
diukur. Konsep hanya dapat diamati dan diukur melalui konstruk yang
dikenal dengan istilah variabel. Dalam penelitian ini hanya terdapat satu
variabel yaitu kinerja Perawat maka dapat digambarkan sebagai berikut :

Proses Keperawatan Pendokumentasian Asuhan

1. Pengkajian Keperawatan
2. Diagnosis Keperawatan 1.Pengkajian
3. Rencana keperawatan 2.Diagnosis Keperawatan
4. Pelaksanaan Tindakan 3.Rencana keperawatan
Keperawatan 4.Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
5. Evaluasi 5.Evaluasi
6.Tanda tangan dan nama perawat
7.Catatan keperawatan
8.Resume

Keterangan : Kata/ Kalimat Tebal = Diteliti

Kata/ Kalimat Tidak tebal = Tidak diteliti

Gambar 2.2.Kerangka Konsep penelitian