Anda di halaman 1dari 3

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGGAI

RUMAH SAKIT PRATAMA


Dr. ABDUL CHALIK MASULILI
Jl. Trans palu-Luwuk, Sulawesi Tengah

SURAT IZIN BEBAS TUGAS


Nomor : / RSP.PGM/III/Dinkes
Tanggal : 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wardah, SKM

Nip : 19700527 199303 2 003

Jabatan : Staf Rumah Sakit Pratama dr. Abdul Chalik Masulili

Menerangkan bahwa :

Nama : Novdalia Febriyanti

Nip : -

Jabatan : Staf PHL di Rumah Sakit Pratama dr.Abdul Chalik Masulili

Dengan ini menyatakan yang bersangkutan akan mengikuti workshop


Enumerator Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2018, dari tanggal 03 – 11 april 2018
di Hotel Swiss-Bellhotel Silae Palu dan Lokakarya Pengumpulan Data Riset Kesehatan
Dasar (RISKESDAS) 2018, dari tanggal 12 april – 15 mei 2018. Maka akan
dibebastugaskan selama kegiatan berlangsung.

Demikian surat izin ini dbuat untuk dapat dilakukan sebaik-baiknya.

Pagimana, 27 Maret 2018


Mengetahui
An. Direktur Rumah Sakit Pratama
dr. Abdul Chalik Masulili

Wardah, SKM
NIP. 19700527 199303 2 003
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGGAI
RUMAH SAKIT PRATAMA
Dr. ABDUL CHALIK MASULILI
Jl. Trans palu-Luwuk, Sulawesi Tengah

SURAT IZIN BEBAS TUGAS


Nomor : / RSP.PGM/III/Dinkes
Tanggal : 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Riza M Nasution, Sp.B.,Finacs

Nip : 19770718 200604 1 012

Jabatan : Direktur RS Pratama dr. Abdul Chalik Masulili

Menerangkan bahwa :

Nama : Novdalia Febriyanti

Nip : -

Jabatan : Staf PHL di Rumah Sakit Pratama dr.Abdul Chalik Masulili

Dengan ini menyatakan yang bersangkutan akan mengikuti workshop


Enumerator Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2018, dari tanggal 03 – 11 april 2018
di Hotel Swiss-Bellhotel Silae Palu dan Lokakarya Pengumpulan Data Riset Kesehatan
Dasar (RISKESDAS) 2018, dari tanggal 12 april – 15 mei 2018. Maka akan
dibebastugaskan selama kegiatan berlangsung.

Demikian surat izin ini dbuat untuk dapat dilakukan sebaik-baiknya.

Pagimana, 27 Maret 2018


Mengetahui
An. Direktur Rumah Sakit Pratama
dr. Abdul Chalik Masulili

dr. Riza M Nasution, Sp.B.,Finacs


NIP. 19770718 200604 1 01
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sam Djumadin

Umur : 52 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Desa Jayabakti, Dusun II

selaku orang tau dari anak saya :

Nama : Novdalia Febriyanti

Tempat/Tgl LAhir : Jayabakti, 02 februari 1991

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Desa Jayabakti, Dusun II

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan Workshop
Enumerator Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2018 dan Lokakarya Pengumpulan Data
RISKESDAS.

Demikian surat izin ini saya buat unutk dapat dilakukan sebaik-baiknya.

Pagimana, 27 Maret 2018


Orang Tua

SAM DJUMADIN