Anda di halaman 1dari 20

ASUHAN KEPERAWATAN PRE, INTRA DAN POST HEMODIALISA

PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK DI RUANG HEMODIALISA


RSUD dr. H. SOEWONDO KENDAL

A. PENGKAJIAN PRE HEMODIALISA


1. Biodata pasien Biodata Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. K a. Nama : Ny. S
b. Umur : 62 Tahun b. Hubungan klien : Istri
c. Alamat : Kendal
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Diagnosa Medis : Chronic Kideney Disease Stadium V
2. Tanggal dan jam pengkajian : Rabu, 6 Maret 2019 / 13.00 WIB
3. Data Fokus
a. Data Subjektif :
- Klien mengatakan air kencingnya sedikit 60cc/24jam
- Klien mengatakan bengkak pada kedua kakinya
b. Data Subjektif
- Terlihat adanya edema dikedua kakinya , edema derajat I
(kedalamannya 3mm) dengan waktu kembali 5 detik
- BB post HD yang lalu : 49kg
- BB kering : 47 kg
- BB pre HD sekarang : 50,5 kg
- Input cairan :
Makan : 600 cc/ 24 jam
Minum : 400 cc/ 24 jam
Air Metabolisme : 5cc x kgBB
: 5 x 50,5
: 252 cc/24 jam
Input cairan : 600 + 400 + 252 : 1252cc
- Output Cairan :
Urin : 60 cc/24 jam
BAB : 100 c/24jam
IWL : 15 x kg BB / 24 jam
: 15 x 50,5 kg = 757
Output Cairan : 917 cc

Balance cairan : Input cairan – Output cairan

: 1252 cc – 917 cc

BC: + 335 cc/ 24 jam ( x 4 hari = 1340 cc)

IDWG : BB sekarang - BB post hemodialisa yang lalu

: 50,5-49

: 1,5 kg

4. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Keperawatan Sekarang

Klien mengatakan pertama kali dilakukan cuci darah tahun 2018 lalu, 4
hari setelah lebaran klien di bawa ke Dr. J dengan keluhan mual muntah,
sesak dan pusing, kemudian oleh dokter di rujuk ke RS Dr. Soewondo
Kendal. Di RS Dr.Soewondo Kendal pasien di diagnosa gagal ginjal dan
di anjurkan untuk cuci darah. Sekarang klien menjalani cuci darah
seminggu 2 kali setiap hari Rabu dan Sabtu.

b. Riwayat Keperawatan Dahulu


Pasien mengatakan sebelum di diagnose gagal ginjal, pasien sering
mengkonsumsi obat warung dan kopi. Hampir setiap hari beliau minum
obat warung, baik obat pilek, pusing kepala dan pegal-pegal. Klien
mengatakan tidak pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya
c. Riwayat Keperawatan Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada riwayat penyakit
keturunan seperti DM, Hipertensi dan Asma, ataupun riwayat penyakit
menular seperti TBC, HIV dsb.
5. Keadaan umum pasien : baik
Kesadaran : Composmentis, GCS 15 (E4 V5 M6)
6. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 76 x/menit
c. Respiratory rate : 18 x/menit
d. Suhu : 36,7 ˚C
7. Berat Badan
a. Berat Badan Sekarang : 50,5 kg
b. Berat Badan Yang Lalu Post HD : 49 kg
c. Berat Badan Kering : 47 kg
8. Hasil Pemeriksaan :
a) Pemeriksaan Fisik
- Mata : bentuk simetris kanan-kiri, konjungtiva tidak anemis,
tidak ada edema pada mata
- Mulut : bibir kering, tidak tampak pucat
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi
- Dada :
Inspeksi : bentuk dada/thorax simetris kanan-kiri, pola nafas
normal 18x/menit, tidak ada batuk
Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri sama.
Perkusi : suara paru sonor/resonan
Auskultasi : suara nafas vesikuler, intensitas kualitas suara paru
kanan-kiri normal
- Abdomen :
Inspeksi : bentuk abdomen datar
Auskultasi : suara peristaltic usus 15x/menit (normal 5-20)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara timpani
- Ekstremitas
Atas : normal, tidak ada lesi, kedua tangan berfungsi dengan baik,
namun tangan kiri gerakan terbatas karena ada akses vaskuler
Bawah : normal, ada edema derajat 1, tidak ada lesi, kedua kaki
berfungsi dengan baik, namun pada kaki kiri terbatas karena ada
akses vaskuler femoralis
b) Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada
9. Analisa Data
No Waktu Data Fokus Etiologi Problem TTD
1 6 Maret DS : - Penurunan Kelebihan
2019 Pasien mengatakan keluaran urine voleme cairan
Jam 13.00 BAK sedikit ±60 cc - Retensi cairan berhubungan
akibat dari dengan retensi
DO : penurunan cairan
- BC = + 335 cc/ 24 fungsi ginjal
jam ( x 4 hari =
1340 cc)
- Berat badan naik
1,5 kg dari BB post
HD lalu
- Ekstremitas bawah
edema derajat 1
- BB kering 47kg
10. Masalah Keperawatan
Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan retensi cairan.

11. Intervensi Keperawatan


No Dx Keperawatan Tujuan Intervensi TTD
1 Kelebihan Setelah dilakukan - Observasi pasien
volume cairan tindakan keperawatan (monitor vital sign)
berhubungan 1x5 jam diharapkan - Timbang berat
dengan retensi masalah teratasi badan pre dan post
cairan dengan kriteria hasil: HD
1. Edema Hilang - Kolaborasi untuk
2. Berat badan kering tindakan
tercapai ( 47 kg)/ hemodialisa
pasien mengatakan
badan terasa ringan
3. Tidak ada tanda
Dehidrasi
4. Tidak terjadi
hipotensi
12. Implementasi Keperawatan
No Waktu Tindakan Kep Respon TTD
1 6 Maret 2019 1. Menimbang berat badan DS : klien mengatakan BB
Jam 13.00 WIB pre HD naik 1,5 kg
DO : BB pre HD 50,5 kg

DS : klien mengatakan kaki


bengkak sedikit
Jam 13.05 WIB 2. Mengukur vital sign DO :
pasien selama HD - TD 120/80 mmHg
- RR 18x/menit
- Suhu 36,7 oC
- Nadi 76x/menit

DS : -
DO :
Jam 13.07 WIB 3. Kolaborasi untuk Pasien_bersedia terpasang
tindakan hemodialisa AV Femoralis dekstra dan
alat hemodialisa
Jam 13.10 WIB 4. Melakukan Primming DS:-
dan setting alat HD DO:
a. Type dialiser : Polypure
16 s
b.Re Use ke : Dialiser
Baru
c. Lama Dialysis: 5 jam
d.Conductivity : 13,5
(normal 13-15)
e. Aliran Dialisat : Acid dan
Bicarbonat
f. Anti koagulan : Heparine
g.Kontinyu : 4000 unit
h.Sirkulasi : 1000 unit
i. Jenis Acces: Femoralis
Sinistra
j. Ukuran Jarum Fistula: 16
G X 1,25”
k.TUF Goal : 2200 ml
Jam 18.10 WIB 5. Melakukan ending HD DS:pasien mengatakan badan
terasa ringan
DO:
Pasien tampak berbaring di
bed
Jam 18.20 WIB 6. Menimbang berat badan DS_:_klien mengatakan
post HD badan terasa ringan
DO :
BB post HD 48 kg

Jam 18.25 WIB 7. Mengkaji derajat edema DS_:_klien mengatakan kaki


post HD terasa lebih ringan
DO :
Edema pada kaki berkurang

13. Catatan Perkembangan


No Waktu Dx Keperawatan Catatan Perkembangan TTD
1 6 Maret 2019 Kelebihan volume cairan S : klien mengatakan nyaman
Jam 18.30 WIB berhubungan dengan dengan berat badannya saat
retensi cairan ini
O:
- BB post HD 48 kg
- Edema hilang
- Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
- Tidak ada tanda hipotermi
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Planning HD kedepan

B. PENGKAJIAN INTRA HEMODIALISA


1. Persiapan Hemodialisa
a. Type dialiser : Polypure 16 s
b. Re Use ke : Dialiser Baru
c. Lama Dialysis : 5 jam
d. Conductivity : 13,5 (normal 13-15)
e. Aliran Dialisat : Acid dan Bicarbonat
f. Anti koagulan : Heparine
g. Kontinyu : 4000 unit
h. Sirkulasi : 1000 unit
i. Jenis Acces : Femoralis Dekstra
j. Ukuran Jarum Fistula : 16 G X 1,25”
k. TUF Goal : 2200 ml
2. Data Fokus
a. Data Subjektif :
Klien mengatakan pegal bagian tangan kiri dan kaki kiri yang
terpasang akses vesikuler.
b. Data Objektif :
Vital sign : TD 120/80 mmHg Suhu 36,7oC
RR 18 x/menit Nadi 76x/menit
3. Tindakan Keperawatan Selama Hemodialisa
a. Observasi
Jam Qb Vena TMP UF Time Nadi Suhu
I 200 60 50 340 5 76 36,7
II 200 60 60 880 4 80 37
III 200 50 60 1460 3 81 37
IV 200 60 70 1806 2 78 36,
V 200 50 50 2200 1 78 37
b. Pengobatan Selama Hemodialisa
Klien tidak mendapat pengobatan medis apapun selain terapi
hemodialisa
c. Pengawasan Cairan Selama Hemodialisa
1) Volume Priming : 1000 cc
2) Cairan Masuk
Sisa Priming : 220-150 = 70 cc
Cairan Drip : Tidak ada
Darah : Tidak ada
Wash Out : 200 cc
Jumlah : 270 cc
d. Penyulit Selama Hemodialisa
Tidak ada penyulit selama hemodialisa
4. Analisa Data
No Waktu Data Fokus Etiologi Problem TTD
1 6 Maret DS : - Pasien merasa Gangguan rasa
2019 Klien mengatakan tidak nyaman nyaman
Jam 13.30 pegal bagian tangan - Gerakan pasien berhubungan
WIB dan kaki yang terbatas dengan efek
terpasang akses - Pasien lelah samping terapi
vesikuler. (bedrest selama
DO : hemodialisa,
- Klien gelisah gerakan dibatasi)
- ADL (makan
minum) dibantu
sementara oleh
keluarganya

5. Masalah Keperawatan
Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan proses dialysis
6. Intervensi Keperawatan
No Dx Keperawatan Tujuan Intervensi TTD
1 Gangguan rasa aman Setelah dilakukan - Mengkaji tanda-tanda vital
dan nyaman tindakan keperawatan pasien meliputi tekanan
berhubungan dengan selama 1x5 jam darah, nadi, pernafasan dan
efek samping terapi diharapkan masalah suhu
(bedrest selama dapat teratasi dengan - mengubah posisi klien
hemodialisa, gerakan kriteria hasil : tanpa memindah klien, head
dibatasi) - Terciptanya up 10-15,
lingkungan yang - Anjurkan klien tetap tenang
aman dan nyaman dan rileks
untuk klien
- Klien mengatakan
nyaman
7. Implementasi Keperawatan
No Waktu Tindakan Kep Respon TTD
1 6 Maret 2019 1. Mengkaji tanda- DS : -
Jam 13.05 WIB tanda vital pasien DO :
meliputi tekanan TD : 120/80 mmHg
darah, nadi, RR : 18x/menit
pernafasan dan N : 76 x/menit
suhu S : 36,7 oC

DS : klien
Jam 14.00 WIB 2. memberikan posisi mengatakan nyaman
nyaman, head up dengan posisi kepala
10-15 sedikit naik 10
DO :
- klien posisi head up
10

Jam 14.30 WIB 3. Anjurkan klien DS : -


tetap tenang dan DO : klien tampak
rileks, ajarkan melakukan nafas
teknik nafas dalam dalam

jam 15:00 WIB 4. memonitor keadaan DS: pasien


klien mengatakan lapar
DO:
- N : 80 x/menit
- RR : 18x/menit
- suhu : 37
- pasien makan di
bantu keluarga
jam 16:00 WIB 5. menanyakan DS: pasien
kenyamanan klien menangatakan ingin
BAK
DO:
-pasien BAK di
tempat tidur di bantu
keluarga
- BAK sebanyak 30
cc

jam 17:50 WIB 6. menmantau kondisi DS: klien


klien mengatakan tidak
ada gangguan selama
HD
DO: pasien tampak
tiduran
-pasien tenang
TD: 120/80 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 37 C
Jam 18:10 WIB 7. melakukan ending DS: klien
HD mengatakan badan
nya terasa ringan
DO:
Pasien terlihat
senang dan
mengucapkan
terimakasih
8. Catatan Perkembangan
No Waktu Dx Keperawatan Catatan Perkembangan TTD
1 6 Maret 2019 Gangguan rasa S : klien mengatakan
Jam 18.00 WIB nyaman pegal pada daerah lengan
berhubungan dan paha berkurang
efek samping dengan head up 10
terapi (bedrest O :
selama - KU : baik
hemodialisa, - Vital sign :
gerakan dibatasi) TD : 120/90
S : 37oC
N : 78x/m
RR : 18x
- Klien tampak senang
setelah mejalani
program HD
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
- Planning HD kedepan

C. PENGKAJIAN POST HEMODIALISA


1. Data Fokus
a. Data Subjektif
Klien mengatakan nyaman setelah proses hemodialisa selesai
b. Data Objektif
- Keadaan umum baik, composmentis GCS 15
- Vital sign : TD 120/90 mmHg Suhu 37 oC
RR 18x/menit Nadi 78 x/menit
- Lama dialysis 5 jam
Mulai jam 13.00 WIB selesai jam 18.00 WIB
- Ultra Filtrasi
UF Goal : 2200 ml

- Heparine
Loading : 4000 ui
Sirkulasi : 1000 ui
2. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada
3. Pengobatan Selama Hemodialisa
Tidak ada pengobatan lain selama hemodialisa

4. Analisa Data
No Waktu Data Fokus Etiologi Problem TTD
1 6 Maret DS : - luka tusukan Resiko
2019 Tidak ada jarum pendarahan
Jam 17.55 DO : berhubungan
- Klien terpasang dengan akses
AV Femoralis vaskuler pada
sinista tangan dan
- Ada luka femoralis
tusukan jarum Sinistra
fistula
5. Intervensi Keperawatan
No Dx Keperawatan Tujuan Intervensi TTD
1 Resiko Setelah dilakukan - Lakukan manual
pendarahan tindakan keperawatan pressure (tekanan)
berhubungan selama 1x30 menit pada luka
dengan akses diharapkan masalah - Monitor ketat tanda-
vaskuler pada dapat teratasi dengan tanda pendarahan
tangan dan kriteria hasil : - Instruksikan pasien
femuroralis - Tidak ada tanda untuk membatasi
sinistra pendarahan aktivitas
- Resiko pendarahan - Gunakan ice pack
terkontrol pada area
- Tekanan darah dalam pendarahan jika
batas normal diperlukan
- Kolaborasi tindakan
pemeriksaan
hemoglobin dan
hematocrit apabila
terjadi pendarahan
guna untuk
menentukan
tindakan selanjutnya
(transfusi darah)
6. Implementasi Keperawatan
No Waktu Tindakan Kep Respon TTD
1 6 Maret 2019 1. Melakukan manual DS : -
Jam 18.10 WIB pressure (tekanan) pada DO : luka ditekan
luka menggunakan kassa bulat
oleh keluarga pasien

DS : -
Jam 18.15 WIB 2. Memonitor ketat tanda- DO : tidak ada tanda
tanda pendarahan pendarahan

Jam 18.15 WIB 3. Menginstruksikan pasien DS_:_


untuk membatasi aktivitas DO_:_klien membatasi
pergerakan selama pre
hingga post HD
7. Catatan Perkembangan
No Waktu Dx Keperawatan Catatan Perkembangan TTD
1 6 Maret 2019 Resiko pendarahan S : klien mengatakan
Jam 18.30 berhubungan badan terasa ringan
WIB dengan akses O :
vaskuler pada - Tidak ada tanda
tangan dan pendarahan
femoralis sinistra - Tekanan darah 120/90
x/menit
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
- Anjurkan klien tetap
membatasi posisi
- Apabila terjadi edema
saat dirumah kompres
es.
LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN HEMODIALISA PADA Tn. K DENGAN CHRONIC

KIDNEY DISEASE STADIUM V DI RUANG HEMODIALISA

RSUD dr. H. SOEWONDO KENDAL

DISUSUN OLEH :

LANCAR NASTITI

P1337420116030

PRODI D III KEPERAWATAN SEMARANG

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

2019