Anda di halaman 1dari 1

PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH GISTING

KECAMATAN GISTING KABUPATEN TANGGAMUS


Sekretariat : SMK Muhammadiyah Gisting Jln Irigasi Kec. Gisting Kab. Tanggamus 35378

BLANKO PENDATAAN BPJS KESEHATAN SISWA MUHAMMADIYAH/AISYIYAH

Nama Lengkap :

Sekolah (Kelas) :

Jenis Kelamin :

Tempat Tanggal Lahir :

Nama Orang Tua : Ayah :

Ibu :

NO KTP :

NO. Kartu Keluarga :

Alamat :

Anggota BPJS : YA TIDAK

 Jika YA jenis BPJS MANDIRI PPU PBI


 Jika YA Kelas Perawatan Kelas.........................................................
 Jika YA FASKES TK I di.......................................................................

JAMINAN KESEHATAN LAIN :.....................................................................................

KET : PPU : PEKERJA PENERIMA UPAH


PBI : PESERTA BANTUAN IURAN