Anda di halaman 1dari 2

RM.01.14.001 REV.

RUMAH SAKIT PERMATA


BEKASI
Jl.Legenda Raya No.9 Mustikajaya Kota Bekasi, IDENTITAS PASIEN
17158
Telp.(021)8251919/8254748/82608907 (LABEL RAWAT INAP)
Fax.(021)82609705
Email:info@rspermatabekasi.com

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)


NO MATERI PENJELASAN ISI MATERI TANDA (√)
1 HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui
PASIEN. bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan
perawatan di RS Permata Bekasi telah mendapat
informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai
pasien.

2 PERSETUJUAN PELAYANAN Saya mengakui dan memberikan persetujuan umtuk


KESEHATAN mendapat pelayanan kesehatan di RS Permata Bekasi
dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa
kepada RS Permata Bekasi, dokter dan perawat, dan
tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan
perawatan pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter
dan perawat dan melakukan prosedur diagnostik,
radiologi dan/atau terapi dan tatalaksana sesuai
pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan
pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh
pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin termasuk x-
ray, pemberian dan/atau tindakan medis serta
penyuntikan (intramuskular, intravena dan prosedur
invasif lainnya) produk farmasi dan obat-obatan,
pemasangan alat kesehatan (kecuali membutuhkan
persetujuan khusus/tertulis), dan pengambilan darah
untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan
patologi yang dibutuhkan untuk pengobatan dan
tindakan yang aman.

3 AKSES INFORMASI Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang
KESEHATAN. yang merawat saya untuk memeriksa dan atau
memberitahukan informasi kesehatan saya kepada
pemberi kesehatan lain yang turut merawat saya selama
di rumah sakit ini.

4 RAHASIA MEDIS Saya setuju RS Permata Bekasi WAJIB menjamin


kerahasiaan informasi medis saya baik untuk
kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan
maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri
atau orang lain yang saya beri kuasa untuk itu.

REV.2 OCT 2018


RM.01.14.001 REV.2

5 PRIVASI Saya memberi kuasa kepada RS Permata Bekasi untuk


menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama
dalam perawatan.
6 BARANG PRIBADI Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga
yang tidak diperlukan (seperti :perhiasan, elektronik,
dll) RS Permata Bekasi dan jika saya membawanya maka
RS Permata Bekasi tidak bertanggung jawab terhadap
kehilangan, kerusakan atau pencurian. RS Permata
Bekasi melindungi barang milik pasien yang dititipkan
atau pasien tidak dapat menjaganya untuk memastikan
barang tidak dicuri.
7 PENGAJUAN KELUHAN Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
tentang adanya tatacara mengajukan dan mengatasi
keluhan terkait pelayanan medik.yang diberikan
terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara
mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.

8 KEWAJIBAN PEMBAYARAN . Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai
pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang
diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk
membayar total biaya pelayanan. Biaya pelayanan
berdasarkan acuan biaya dan ketentuan RS Permata
Bekasi. Apabila asuransi kesehatan swasta atau program
pemerintah menanggung pembiayaan saya, saya
memberi wewenang kepada rumah sakit untuk
memberi tagihan dari semua pelayanan dan tindakan
medis yang diberikan. Tanggungan Asuransi saya
mungkin menyatakan bahwa sebagian pembayaran
tetap menjadi tanggung jawab pribadi saya atau tidak
ditanggung oleh asuransi, maka rumah sakit berwenang
memberi tagihan untuk biaya yang tidak ditanggung
oleh asuransi dan saya bertanggung jawab untuk
membayarnya.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas,
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Nama& TTD
petugas

Dengan ini menyatakan bahwa saya/ keluarga pasien telah menerima informasi sebagai mana
diatas yang saya beri tanda/paraf dikolom sebelah kanan serta diberi kesempatan untuk Nama& TTD
bertanya/berdiskusi,dan telah memahaminya PS/kelg

REV.2 OCT 2018