Anda di halaman 1dari 8

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. A Alamat : Kediri 10/02/2019


Umur : 43 tahun Agama : Islam
Tanggal MRS : 10/02/2019 Pekerjaan : IRT
Summary of Data Base Clue & Cue Problem Initial Planning
List Diagnosi Diagnosi Terapi Monitoring Edukasi
s s
Ny. A 43 tahun Ny. W 43 - Blighte GIVP300 - USG - MRS - TTV - Mejelaskan
GIVP3003 8-9 minggu tahun d 3 8 Obstetr - Inf. RL 20 - Evaluasi kepada ibu
GIVP3003 8- Ovum minggu 3 i tpm perdarah dan
KU : perdarahan dari jalan 9 minggu hari T/H (ulanga - Rujuk an post suaminya
lahir dengan n 2 spesialis kuretase tentang
- Perdarahan Blighted minggu kandunga - Tanda – keadaan
RPS : Keluar darah dari pervaginam Ovum lagi) n (pro tanda penyakit ibu
jalan lahir , berwarna - HPHT : dilatasi infeksi (definisi,
merah kecoklatan sejak 28/6/2018 dan - Check etiologi,
hari senin siang pukul - DJJ (-) kuretase) DL ulang patofisiologi,
11.00, disertai rasa gatal - VT : belum - Misoprost - Keluhan diagnosis,
kadang – kadang. Berbau ada ol 1 pasien komplikasi,
(-), lendir (-), His (-), pembukaan tab/vag terapi/tindak
demam (-), mual muntah porsio - Post an,
(-), riwayat trauma (-), - v/v : kuretase : komplikasi
bab/bak normal. tampak flek asam terapi dan
perdarahan mefenama prognosis)
RPD : HT (+) sejak 1 merah t 3x500
tahun terakhir ini, Asma (- kecoklatan mg, asam
), DM (-), riawayat - USG : tranexama
penyakit paru (-), riwayat tampak t 3x500
penyakit jantung (-). kantong mg,
janin tanpa cefadroxil
2x1 iv
RPK : ibu pasien punya pertumbuh - Istirahat
HT an embrio yang
cukup dan
R. Alergi : disangkal makan –
makanan
R. KB : KB suntik 3 bulan yang
dan pil bergizi

R. menstruasi : menarche
usia 13 tahun, lamanya 7
hari dan teratur
HPHT : 9/12/2018
UK : 8-9 minggu
Perkawinan : 2x

ANC : 2x di puskesmas

R. obstetrik :
Anak 1: laki-
th
laki/20 /aterm/spontan/di
RS
Anak 2: laki –
laki/16th/aterm/spontan/di
RS
Anak 3: laki –
th
laki/10 /aterm/spontan/di
RS

R. operasi : Operasi
kelenjar Bartholin 20
tahun yang lalu
Riw. Ginekologi :
disangkal

Pemeriksaan fisik :
KU : cukup baik
Kesadaran : compos
mentis (456)
TD 140/90 mmHg
N : 88x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,4o C
BB : 59 kg
TB : 154 cm

Status generalis
K/L :
a/i/c/d -/-/-/-
Leher : pembesaran
KGB(-), peningkatan JVP
(-)
Thorax :
Inspeksi : simetris,
mammae simetris, retraksi
-/-,
Palpasi : nyeri (-), massa
(-)
Perkusi : sonor
Auskultasi: ves +/+, Rh -/-
, Wh -/-, S1S2 tunggal
regular.
Abdomen :
Inspeksi : tampak flat,
tampak strae
Auskultasi : bising usus
normal
Perkusi : timpani
Palpasi : TFU belum
teraba, DJJ (-), His (-)
Ekstremitas : akral
hangat, kering, CRT<2”

Pemeriksaan ginekologi :
Inspeksi Genetalia
externa : bercak darah (-),
massa (-),
VT : belum ada
pembukaan
v/v :tampak flek merah
kecoklatan

Pemeriksaan Penunjang :
Hb : 14,8
HCT : 43,6
Leu : 6.940
Tromb : 287.000
USG : tampak kantong
kehamilan dengan tanpa
pertumbuhan embrio