Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA


No. RM. :
RM
RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I Nama : (L/P)
Jalan Provinsi Sukadana Kode Pos 78852
Tgl. Lahir : 00
ASESMEN AWAL GIZI

Petunjuk : Beri tanda (V) Pada Kolom yang anda anggap sesuai
Tanggal: Pukul :
Diagnosa Masuk: Diet:
ANTROPOMETRI  Pasien Usia ≤ 13 tahun  Pasien usia > 13 tahun
Berat Badan (BB) : Kg Berat Badan (BB) : Kg
Panjang/Tinggi Badan : cm Tinggi Badan (TB) :. cm
BB Ideal 0-12 bulan (0.5 x umur + 4): Kg BB ideal (TB-100)X 0.9 : kg
BB Ideal 1-13 tahun (2 x umur + 8) : Kg
Penilaian Status Gizi : Nilai Z-Skor : Penilaian Status Gizi: IMT (Indeks Massa Tubuh:
Status gizi Status Gizi Status gizi Ibu Hamil
Buruk (<-3 SD)  Buruk (<17 Kg/m2) Kurang (<19.8 Kg/m2)
Kurang (≥ - 3 SD sampai < -2 SD) Kurang (17-18.5kg/m2) Baik (19.8-26 Kg/m2)
Baik (≥ - 2 SD sampai +2 SD) Baik (18,5-25 Kg/m2) Lebih (26-29 Kg/m2)
Lebih (> + 2 sd sampai ≤ + 3 SD) Lebih (25-27 Kg/m2) Obesitas (>29 Kg/m2)
Obesitas (> + 3 SD) Obesitas (>27kg/m2)

Gangguan
Gastrointestinal Tidak ada Ada ≥2 minggu dengan gejala:
Ada < 2 minggu dengan gejala: Mual
Mual Muntah
Muntah Diare
Diare Konstipasi
Konstipasi Anoreksia
Anoreksia

Perubahan Asupan
Makan Tidak ada
Ada : ≤ 5 hari, asupan makan berkurang > 60%
Ada : > 5 hari, asupan makan berkurang >60 %
Mempunyai Faktor
Resiko Penyakit Tidak ada
Ada
Diabetes Dislipidemia Stroke
Hipertensi Gangguan Ginjal Gastritis
Luka Bakar Gangguan Hati Typhoid
Kanker Gangguan Jantung
DIISI OLEH FARMASI Tindak Lanjut oleh Dietisien:
Interaksi antar obat dan nutrisi
□ Tidak ada □ Ada, sebutkan :

Review oleh farmasi : Tgl: Pukul: wib

Petugas Farmasi Dietisien

(...........................................) (...........................................)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan