Anda di halaman 1dari 4

Evidence Based Medicine dalam Pelayanan Kebidanan

Kondom Hidrostatik Tamponade Intrauterin

sebagai Alternatif Penanganan

Perdarahan Pasca Persalinan pada Persalinan Pervaginam


Pendahuluan
Perdarahan pasca persalinan masih merupakan penyebab kematian ibu tertinggi di dunia,
khususnya di negara-negara berkembang. Permasalahan ini sebenarnya adalah masalah klasik
yang sudah ada sejak berabad-abad lamanya. Sejarah merekam Mumtaz Mahal (1630 – Istri
dari Raja Shah Jahan) di India, dan Ratu Charlotte Augusta dari Wale, Inggris (1817),
keduanya meninggal dunia karena perdarahan pasca persalinan. RA Kartini, pejuang hak-hak
wanita di Indonesia ini, meninggal dunia karena perdarahan pasca persalinan lanjut, empat
hari setelah ia melahirkan putra pertamanya diusianya yang ke-25 pada tanggal 17 september
1904. Nasib tragis yang menimpa Kartini itu pula yang kini masih menimpa sebagian ibu
Indonesia setiap tahun yang meninggal akibat melahirkan.
Angka kematian ibu di Indonesia menurut Biro Pusat Statistik (BPS) pada tahun 2005
adalah 262 per 100 ribu kelahiran hidup. Dibandingkan dengan negara-negara tetangga kita,
pada tahun 2000, angka ini masih jauh tertinggal dibandingkan dengan angka kematian ibu di
negara tetangga. Malaysia masih jauh di bawah Indonesia yaitu 41 per 100 ribu kelahiran
hidup, Singapura 6 per 100 ribu kelahiran hidup, Thailand 44 per 100 ribu kelahiran hidup,
dan Filipina 170 per 100 ribu kelahiran hidup. Padahal, tahun 2000 itu angka kematian ibu di
Indonesia masih berkisar di angka 307 per 100 ribu kelahiran hidup. Bahkan Indonesia kalah
dibandingkan Vietnam, Negara yang belum lama merdeka, yang memiliki angka kematian
ibu 160 per 100 ribu kelahiran hidup.
Dilihat dari angka statistik ini, angka kematian ibu di Indonesia masih yang tertinggi diantara
negara-negara di Asia Tenggara. Di Indonesia, perdarahan pasca persalinan menyumbangkan
angka pertama penyebab kematian ibu, setelah eklampsia dan infeksi..
Dalam satu dekade terakhir ini, banyak cara baru ditemukan untuk menanggulangi
perdarahan pasca persalinan, yang diharapkan dapat menekan angka kematian ibu. Dalam
tatalaksana perdarahan pasca persalinan, urutan tindakan yang cepat dan tepat, akan membuat
pasien dapat tertangani dengan baik. Untuk memudahkan tatalaksana, digunakan istilah
singkatan HAEMOSTASIS, yang sekaligus merupakan prinsip tatalaksana perdarahan pasca
persalinan, yaitu hemostasis atau hentikan perdarahan.
H Help. Ask for help. INITIAL MANAGEMENT
A Assess (vital parameters, blood loss) and
resucitate.
E Establish aetiology, ensure availability of
blood, ecbolics (oxytocin, ergometrine, or
syntometrine bolus IV/IM).
M Massage uterus.
O Oxytocin infusion, ergometrin bolus IV/IM, MEDICATION MANAGEMENT
prostaglandins per rectal.
S Shift to the theatre. Exclude retain products NON-SURGICAL
and trauma, bimanual compression, CONSERVATIVE
abdominal aorta compression. MANAGEMENT
T Tamponade balloon and uterine packing
A Apply compression uterus, B-lynch technique SURGICAL CONSERVATIVE
or modified, Lasso-Budiman technique. MANAGEMENT
S Systemic pelvic devascularization: uterine,
ovarian, quadriple, internal iliaca.
I Interventional radiologist, if appropriate,
uterine artery embolization.
S Subtotal/total hysterectomy. LAST EFFORT – SURGICAL
NON-CONSERVATIVE
MANAGEMENT
Non surgical conservative management
Pada perdarahan pasca persalinan yang terjadi di suatu tempat dengan fasilitas minimal,
seperti tidak tersedianya dokter ahli obstetri, rumah sakit rujukan yang jauh, penanganan non
pembedahan untuk perdarahan pasca persalinan bukan lagi merupakan pilihan dan sudah
merupakan suatu keharusan.
Non surgical conservative management atau tatalaksana konservatif non pembedahan
untuk perdarahan pasca persalinan adalah tindakan non pembedahan yang dilakukan setelah
tatalaksana medikamentosa gagal mengatasi perdarahan pasca persalinan, pada saat
menunggu tatalaksana lebih lanjut seperti laparotomi atau merujuk pasien ke rumah sakit.
Tamponade intrauterin dengan menggunakan balon adalah tindakan yang tidak invasif dan
tindakan yang paling cepat dan tindakan ini logis untuk dilakukan sebagai langkah pertama
bila tatalaksana menggunakan medikamentosa gagal mengatasi perdarahan pasca persalinan.
Arulkumaran dan kawan-kawan, melakukan systematic review untuk mengidentifikasi
angka keberhasilan pada semua penelitian tentang penanganan perdarahan pasca persalinan
secara konservatif dengan menggunakan balon tamponade intrauterin, penjahitan untuk
kompresi uterus, devaskularisasi pelvis dan embolisasi arteri. Setelah dilakukan eksklusi dari
396 publikasi, 46 penelitian dmasukkan ke dalam systematic review ini. Dari kajian yang
telah dilakukan ini, didapatkan angka keberhasilan 90,7% untuk embolisasi arteri, 84 %
untuk balon tamponade, 91,7% untuk kompresi uterus dengan penjahitan, 84,6% untuk ligasi
arteri iliaka interna atau devaskularisasi uterus.
Penggunaan kassa gulung tamponade intrauterin dalam penanganan perdarahan pasca
persalinan terjadi penurunan setelah 1950 karena efek samping yang ditimbulkannya.
Perdarahan tersembunyi, terjadinya infeksi dan pendekatan yang tidak fisiologis saat aplikasi,
kemungkinan terjadinya trauma saat memasukkan kassa gulung ke dalam uterus, menjadi
concern utama ditinggalkannya teknik ini. Tetapi sejak dilakukan kajian kembali pada awal
1980 dan 1990, ketakutan terjadinya efek samping seperti di atas tidak terbukti.
Secara prinsip, tamponade intrauterin membutuhkan tekanan intrauterin yang cukup
untuk menghentikan perdarahan. Hal ini dapat dicapai dengan 2 cara:
1. Dengan cara memasukkan balon yang digembungkan didalam kavum uteri, yang akan
memenuhi semua ruang, sehingga akan tercapai tekanan intrauterin yang lebih besar dari
tekanan sistemik arteri. Apabila tidak terjadi laserasi, perdarahan akan berhenti.
2. Dengan cara memasukkan kassa gulung sebagai tampon ke dalam uterus, kemudian
dipadatkan, yang akan menekan pembuluh darah, sehingga perdarahan akan berkurang atau
berhenti.
Tamponade uterus menggunakan kassa gulung, masih merupakan pilihan, jika balon kateter
atau balon yang lain tidak tersedia. Risiko infeksi intrauterin bisa diminimalkan dengan
antibiotik profilaksis.
Di Indonesia, kematian maternal karena perdarahan pasca persalinan masih cukup
tinggi, sehingga dibutuhkan metode yang aman, murah, mudah, tersedia di mana saja
termasuk di puskesmas, dan dapat dikerjakan oleh siapa saja, termasuk petugas kesehatan di
tingkat puskesmas untuk menangani perdarahan pasca persalinan yang tidak berespon
terhadap medikamentosa. Penggunaan misoprostol untuk tatalaksana perdarahan
Pada saat tidak tersedia medikamentosa, kegagalan penggunaan medikamentosa, atau
adanya kontraindikasi untuk penggunaan medikamentosa, adalah penting untuk mempunyai
alternatif metode lain yang sesegera mungkin dapat dilakukan untuk penanganan perdarahan
pasca persalinan. Variasi berbagai intervensi pembedahan dapat digunakan, seperti ligasi
arteri hipogastrika, ligasi arteri uterina, ligasi arteri ovarika dan teknik b-lynch serta
modifikasinya. Semua prosedur di atas efektif untuk menghindari histerektomi, tetapi
penundaan dalam mengerjakan prosedur ini menunjukkan prognosis yang buruk. Lagipula,
prosedur ini harus dikerjakan oleh petugas kesehatan yang terlatih, yaitu dokter ahli
kebidanan dan dikerjakan minimal di rumah sakit dengan fasilitas ruang operasi. Intervensi
pembedahan ini juga bukan merupakan intervensi awal pada kasus perdarahan pasca
persalinan pada persalinan per vaginam.

Metode Sayeba dan modifikasinya


Metode inovatif yang diperkenalkan pada tahun 1997 oleh Profesor Sayeba Akhter, ahli
kebidanan dari Bangladesh, adalah penggunaan kondom kateter hidrostatik intrauterin untuk
penanganan perdarahan pasca persalinan. Bahan yang digunakan adalah kateter Folley no 24,
kondom, blood set (set transfusi) atau infuse set (set infus), cairan garam fisiologis. Benang
chromic atau silk untuk mengikat dan beberapa tampon bola untuk fiksasi. Kateter Folley
steril dimasukkan ke dalam kondom, dan diiikat dengan pangkal kondom menggunakan
benang silk dan ujung luar dari kateter dihubungkan dengan infus set yang berisi cairan salin.
Setelah kateter dimasukkan ke dalam uterus, kondom digembungkan dengan 250 – 500 ml
cairan salin tergantung kebutuhan dan pada ujung luar kateter diikat dan set infus/set
transfusi dikunci begitu perdarahan berhenti. Intervensi ini dapat dilakukan dengan murah,
mudah, cepat dan tidak membutuhkan petugas kesehatan yang terlatih. Harga bahan yang
digunakan juga terjangkau. Harga kateter folley no 24 adalah $1,5 USD, kondom tidak lebih
dari $ 0,2 USD, set infus/set transfusi $ 1 USD. Cairan harganya $ 0,5 USD per buah. Lain-
lain tidak lebih dari $ 1 USD. Total tidak lebih dari $ 5 USD yang hampir setara dengan Rp.
50.000,00 (Lima puluh ribu rupiah). Metode ini dinamakan ”Metode Sayeba untuk mengatasi
perdarahan pasca persalinan” sesuai dengan nama penemunya, yaitu Professor Sayeba. Pada
penelitiannya, 23 pasien dilakukan intervensi dengan kondom kateter setelah mengalami
perdarahan pasca persalinan. Dari 23 pasien tersebut, 19 (82%) pasien mengalami perdarahan
pasca persalinan primer, 4 (17%) pasien mengalami perdarahan pasca persalinan sekunder.
Dari 23 pasien tersebut, 12 (52%) mengalami syok akibat perdarahan yang hebat. Pada kasus
ini, kondom kateter segera diaplikasikan tanpa menunggu penanganan medikamentosa
terlebih dahulu. Pada kasus yang lain, masase fundus dan pemberian uterotonika (methergin
dan oksitosin, sedangkan misoprostol tidak digunakan dalam institusi ini) gagal
menghentikan perdarahan pada 10 pasien. Dan pada 1 pasien, teknik kompresi penjahitan
uterus yang dikerjakan pada pasien dengan perdarahan pasca persalinan tidak menghentikan
perdarahan. Pada kebanyakan kasus (56,5%), kondom kateter dipasang dalam waktu 0-4 jam
setelah melahirkan. Sedangkan pada 32,7% kasus, dikerjakan antara 5-24 jam setelah
melahirkan. Pada 23 pasien ini, perdarahan berhenti dalam waktu 15 menit. Dilakukan
pemantauan selama 48-72 jam. Tidak ada pasien yang membutuhkan intervensi lebih lanjut,
dan tidak ada morbiditas yang serius yang ditemukan. Dibutuhkan 200-500 ml (rata-rata
336,4 ml) larutan garam fisiologis untuk menggembungkan balon. Rata-rata 3,23 unit darah
(berkisar 2-10 unit) dibutuhkan untuk mencapai stabilitas hemodinamik. Tidak ada pasien
yang jatuh ke dalam syok yang ireversibel. Tidak ada infeksi intrauterin dilihat dari tanda dan
gejala klinis, maupun laboratoris dari kultur sensitivitas apusan vagina.
Pada tulisan ini, metode yang diperkenalkan adalah modifikasi teknik Sayeba, yang
menghilangkan komponen kateter Folley no 24, dengan alasan penggunaan kateter dengan
metode ini tidak bermakna. Kateter Folley no 24 tidak selalu ada di puskesmas, dan
penggunaan kateter Folley no 16 dan no 18 membutuhkan waktu yang lama untuk
mengalirkan cairan ke dalam kondom. Di samping itu, biaya akan menjadi lebih murah,
karena komponen harga berkurang $1,5 USD. Sehingga total biaya yang semula Rp.
50.000,00 berkurang hingga Rp. 35.000,00. Selain itu, waktu yang dibutuhkan untuk merakit
metode ini menjadi lebih cepat, karena tidak perlu menyambungkan kondom dengan set
infus/set transfusi. Metode ini dinamakan kondom hidrostatik intrauterin untuk penanganan
perdarahan pasca persalinan.
Bahan yang digunakan hampir sama dengan metode Sayeba, tetapi tanpa kateter
Folley no 24. Bahan-bahannya adalah kondom, blood set (set transfusi) atau infuse set (set
infus), cairan garam fisiologis. Benang chromic atau silk atau benang tali pusat untuk
mengikat dan beberapa tampon bola untuk fiksasi. Set infus/set transfusi yang sudah
disambungkan dengan cairan, ujungnya dimasukkan ke dalam kondom, kemudian kondom
diikat pada ujung set infus/set transfusi, kemudian dimasukkan ke dalam kavum uteri, dan
kemudian digembungkan dengan mengalirkan cairan melalui set infus/set transfusi. Kondom
ini bisa digembungkan rata-rata 500 cc. Bahkan di literatur lain, disebutkan apabila
perdarahan masih terus mengalir, kondom dapat digembungkan mencapai 2000 cc. Isu
tentang kekuatan kondom ini sendiri kadang menjadi pertanyaan. Menurut Food and Drug
Administration (FDA) di Amerika Serikat, kondom yang terjual di pasaran sudah melewati
quality control, dan memenuhi syarat karakteristik fisik yang ditentukan. Kondom minimal
harus memiliki tensile strength 15.000 pounds psa dan minimal harus bisa dilakukan elongasi
sampai dengan 625% sebelum kemudian robek atau pecah.

Kesimpulan
1. Penggunaan kondom hidrostatik tamponade intrauterin ini adalah aman, sederhana, murah
untuk menghentikan perdarahan pasca persalinan dan dapat dijadikan pilihan utama untuk
perdarahan pasca persalinan pada persalinan pervaginam.
2. Seluruh petugas kesehatan termasuk bidan dapat melakukan teknik ini saat menghadapi
perdarahan pasca persalinan.
3. Tes tamponade menggunakan kondom hidrostatik tamponade intrauterin ini, dapat dijadikan
pilihan untuk menentukan apakah tindakan pembedahan lebih lanjut diperlukan atau tidak.
Dibutuhkan lebih banyak kasus dan pengalaman apabila teknik ini akan digunakan sebagai
praktek rutin