Anda di halaman 1dari 14

BAB III

LAPORAN KASUS

Unit/Ruangan : Tanggal Pengkajian :


Kamar/No Tempat Tidur : Waktu Pengkajian :
Tanggal Masuk RS : Auto Anamnesa :
Allo Anamnesa : ˅
I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN

Nama (initial) :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Jumlah Anak :
Agama/Suku :
Warga Negara :
Bahasa yang digunakan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Alamat :
Hubungan dengan klien :
C. DATA MEDIK
Dikirim oleh :
Diagnosa medik
Saat Masuk :
Saat Pengakajian :
KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit :
Alasan :
Penggunaan alat medik :
2. Kesadaran
Kualitatif :
Kuantitatif
Coma Glasgow Scale :
Respon Motorik :6
Respon Bicara :5
Respon Membuka Mata :4
Kesimpulan :
Flaping tremor / asterixis :
3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah :
MAP :
Kesimpulan :
b. Denyut Nadi :
c. Pernafasan :
Irama :
Jenis :
d. Suhu :
D. PENGUKURAN
1. Lingkar Lengan Atas : Cm
2. Lingkar Kulit Triceps : Cm
3. Tinggi Badan : Cm
4. Berat Badan : Kg
IMT : (BB ideal)
E. GENOGRAM

21

Klien mengatakan tinggal berlima saja dengan bapak ibu dan kedua adiknya .
Klien
21
Klien belum menikah.
F. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 pola gordon)

1. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan


Riwayat penyakit yang pernah dialami :
a. Data Subjektif
1) Keadaan sebelum sakit :
2) Keadaan sejak sakit :
b. Data Objektif
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Data Subjektif
1) Keadaan sebelum sakit :
2) Keadaan sejak sakit :
b. Data objektif
C. Pola Eliminasi
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
b. Keadaan sejak sakit
1) Data Obyektif
2) Data Obyektif
D. Pola Aktivitas dan Latihan
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
b. Keadaan sejak sakit :
1) Data Obyektif
E. Pola Tidur Dan Istirahat
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
b. Keadaan sejak sakit :
1) Data Obyektif
Observasi :
a). Ekspresi wajah mengantuk : Negatif  Positif
b). Banyak menguap : Negatif Positif

c). Palpebrae Inferior : Berwarna gelap : Negatif Positif

F. Pola Persepsi Kognitif
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit:
b. Keadaan sejak sakit:
Pengkajian Nyeri (PQRST)

1. Provocative / Palliative
a. Apa penyebabnya:
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan:

2. Quality
a. Bagaimana dirasakan:
b. Bagaimana dilihat:
2. Region
a. Dimana lokasinya:
b. Bagaimana penyebarannya:
3. Severity (Mengganggu aktivitas):
4. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya):

2. Data Objektif
Keadaan sejak sakit

G. Pola Persepsi dan Konsep Diri


1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Identitas diri :
Ideal diri :
Harga diri :
Citra diri :
Peran diri :
b. Keadaan sejak sakit
2. Data Objektif
1) Observasi
a) Kontak Mata :
b) Rentang Perhatian :
c) Suara dan Cara Bicara :
d) Postur Tubuh :
2) Pemeriksaan Fisik
Kelainan bawaan yang nyata : (-)

H. Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama


1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
b. Keadaan sejak sakit
2. Data Objektif
a. Observasi :
1. Klien tampak berinteraksi dengan keluarganya
2. Klien tampak di jenguk oleh keluarga besar dan teman-temannya.
3. Klien tampak dijaga oleh ibu dan bapaknya.
I. PolaReproduksi – Seksualitas
1. Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
b. Keadaan sejak sakit :
2. Data obyektif
a. Observasi
Tidak tampak kelainan pada alat kelamin.
J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
b. Keadaan sejak sakit :
2. Data Obyektif
a. Observasi :
Tekanan darah :
Berbaring : 90/60 mmHg
Duduk : 100/60 mmHg
Berdiri : - mmHg
Kesimpulan : hipotensi ortostatik : (-)
Heart rate : 70 x/menit
Kulit : Keringat dingin : (+)
Basah : keringat di wajah, leher, dada.
K. Pola Sistem Nilai Kepercayaan
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
b. Keadaan sejak sakit :
2. Data Obyektif
a. Obervasi :

II. PEMERIKSAAN FISIK


A. SISTEM PENGLIHATAN
1. Posisi Mata : Simetris
2. Kelopak mata : Normal, palpebra inferior tampak lingkar hitam(+).
3. Pergerakan bola mata : normal
4. Konjuctiva : an anemis
5. Kornea : jernih
6. Sclera : hiperemis
7. Pupil : Isokor
8. Otot-otot mata : tidak ada kelainan
9. Fungsi penglihatan : dapat melihat jelas jarak 30 cm.
10. Tanda-tanda radang : tidak ada
11. Pemakaian kaca mata : tidak
12. Pemakaian lensa kontak : tidak
13. Reaksi terhadap cahaya : +/+

B. SISTEM PENDENGARAN
1. Daun teling : simetris
2. Kondisi liang telinga : cairan(-), serumen (-),kemerahan(-)
3. Perasaan penuh telinga : tidak
4. Tinitus : tidak
5. Fungsi pendengaran : baik,tuli(-), tidak menggunakan alat bantu dengar

C. SITEM WICARA:
Klien dapat berbicara dengan jelas

D. SISTEM PERNAFASAN
1. Frekuensi pernafasan (RR) : 20X /mnt
2. Irama : Teratur
3. Kedalaman : Dalam, ateletaksis (-)
4. Kebersihan jalan napas : Ada sumbatan(+), sputum(+), darah(-)
5. Usaha nafas : Tidak, retraksi costal (-), pernafasan cuping hidung(-)
6. Batuk : Ya, Produktif(+)
7. Warna Sputum : Putih kehijauan
8. Konsistensi sputum : Kental(+)
9. Hoemaptoe : tidak
10. Suara tambahan : Ya, Ronchi(+), Wheezing(-), Rales(-)
Inspeksi : Simetris, penyempitan ICS (-), sesak nafas (-), otot bantu nafas(-).
Palpasi : Gerakan nafas dada seimbang, Vokal fremitus (+).
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru(+).
Auskultasi : Ronchi (+) pada paru Kanan.
E. SISTEM KARDIOVASKULER
1. Sirkulasi Perifer
a. Nadi : 72 x/menit
 Irama : Teratur
 Denyut : Kuat
b. Tekanan darah : 110/70 mmHg
c. Distensi vena jugularis
 Kanan : Tidak ada
 Kiri : Tidak ada

d. Temperature kulit : Hangat


e. Warna kulit : Kemerahan, Cyanosis (-)
f. Pengisisan kalpiler : < 2 /detik
g. Oedema : Tidak ada
2. Sirkulasi Jantung
a. Heart rate (HR) : 72 x/menit
b. Irama : teratur
c. Bunyi jantung tambahan : tidak
d. Sakit dada (chest pain) : tidak
e. Karakteristik sakit dada : (-)

F. SISTEM HEMATOLOGI
1. Mengeluh kesakitan : Ya, Mengeluh Kaki kanan dan kiri terasa kebas

2. Kelainan hematologi : Pucat (+)

G. SISTEM SYARAF PUSAT


1. Tingkat kesadaran : Compos Mentis

2. Glasgow Coma Scale (GCS)

a. Respon membuka mata (Eye = E) :4

b. Respon motoric (Motoric = M) :6


c. Respon verbal (Verbal = V) :5
TOTAL : 15
Kesimpulan : Sadar penuh
3. Peningkatan tekanan intra Cranial : Tidak ada
4. Kelainan persyarafan : Tidak ada
5. Reflex Babinski (Ka/Ki) : tidak dikaji
6. Refleks Patela (Ka/Ki) : tidak dikaji
7. Uji Saraf Cranial

a. Nervus I : normal (klien bisa mencium bau)


b. Nervus II : penglihatan normal
c. Nervus III – IV – VI : tidak dikaji
d. Nervus V Sensorik : klien dapat merasakan sentuhan pada wajah
e. Nervus V Motork : klien dapat menggerakkan rahangnya
f. Nervus VII Sensorik : klien dapat merasakan makanan
g. Nervus VII Motorik : klien bisa tersenyum dan berekspresi
h. Nervus VIII : fungsi pendengaran normal
TES KIRI KANAN
RINNER - -
WEBER - -
SWABACH - -
i. Nervus IX dan X : klien dapat merasakan makanan dilidah dengan
baik
j. Nervus XI : klien dapat menggerakkan kepalanya kekiri
dan kekanan
k. Nervus XII : klien dapat menggerakkan lidahnya

H. SISTEM PENCERNAAN
1. Keadaan mulut
a. Gigi : bersih / tidak ada caries
b. Gigi palsu/protese : tidak ada
c. Stomatitis : tidak
d. Lidah kotor : tidak
e. Hipersalivasi : tidak ada
2. Muntah
a. Isi : tidak ada
b. Warna : tidak ada
3. Mual : Ya
4. Nafsu makan : menurun
5. Nyeri daerah perut : Ya
a. Rasa penuh diperut : Ya
b. Karakteristik nyeri : Melilit
6. Kebiasaan BAB : 1- 4 x/hari
a. Diare : Ada

b. Konsistensi faecces : encer


c. Warna faecces : kuning kecoklatan
d. Konstipasi : tidak ada
e. Bising usus : 15 x/menit

7. Hepar : tidak teraba


8. Keadaan abdomen : supel
I. SISTEM ENDOKRIN
1. Gula darah : gr%

2. Nafas bau keton : tidak


3. Kelainan endokrin : Poliuria(-), Polidipsi(-).
4. Data yang menunjang : tidak

J. SISTEM UROGENITAL
1. Perubahan pola kemih : Inkontinensia (-)
2. Kebiasaan BAK

a. Pola rutin : 4 – 6 X/hari

b. Jumlah/jam : 1500 cc/ 24 jam


3. Warna : Jingga pekat.
4. Distensi / ketegangan kandung kemih : tidak ada
5. Keluhan sakit pinggang : tidak ada
6. Kelainan / penyakit kelamin : Sifilis (-), Gonorhoe(-).

K. SISTEM INTEGUMAN
1. Turgor kulit : elastis

2. Warna kulit : Pucat (+), Cyanosis(-).


3. Keadaan kulit : Tampak bersih, terdapat tatto pada
Digiti 1,2,3,4,5, tangan kiri, terdapat tatto pada 1/3 distal cruris kanan dan kiri.
4. Keadaan rambut

a. Tekstur : Lembab
b. Kebersihan : tidak

L. SISTEM MUSKULOS
1. Uji kekuatan otot 1 2 3 4 5
Ektremitas atas : kiri 1 2 3 4
kanan 1 2 3 4
Ekstremitas bawah : kiri
kanan 1 2 3 4
2. Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada
3. Sakit pada otot : ada
4. Fraktur : tidak ada
5. Kelainan pada bentuk tulang sendi : tidak ada
6. Keadaan tonus otot : baik

M. SISTEM IMUNITAS/KEKEBALAN TUBUH


1. Suhu :
2. Berat badan sebelum sakit :
3. Berat badan setelah sakit :
4. Pembesaran kelenjar getah bening :

N. PEMERIKSAAN PENUNJANG + HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG


No PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1 Rontgen Thorax Kesan: Proses spesifik paru Cor Pulmo tak
dupleks dengan efusi pleura kiri tampak kelainan
disertai proses fibrosis.
No PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1 HB 8,3 gr/dl. ♀12 -16, ♂ 11-16,5 gr/dl
2 Leukosit 3.780 mm3 4000-11.000 mm
3 Hematokrit 26,8/mm3 35,0 – 50,0/mm
4 Trombosit 339.000mm 3 150.000 – 400.000 mm
5 Limfosite 9,2 º/˳ 17,0 – 48,0 º/˳
6 Albumin 3,2 – 5,2

7 Natrium 135 – 145


8 Kalium 3,5 – 5,1
9 Anti HIV R Triline Non Reaktif Non Reaktif
10 Sputum BTA Positif Negatif

O. PENATALAKSAAN MEDIK
No TERAPI / DOSIS CARA INDIKASI
OBAT PEMBERIAN
1 OAT I 1 x 1 tab Oral Untuk Bakterisidal, aktifitas
(08) Sterilisasi
2 Ambroxol tab 3 x 1 tab Oral Mukolitik
(08, 16, 24)
3 Diadium tab 3 x 1 tab Oral Antispasmodik, diare
(08, 16, 24)
4 Omeprazole 1 x 1 tab Oral Antimimetik
tab (08)
5 KN 3B 20 tpm/ 8 jam IV line Memenuhi kebutuhan cairan
dan elektrolit, sebagai media
pemberian obat intravena
ANALISA DATA
Nama Klien : Tn.” BK” Ruangan/No.Bed : Anyelir/ kamar 204-01
Umur : 21 tahun Diagnosa Medis : Susp TB Paru + Susp HIV
NO SYMPTOM (DO & DS) ETIOLOGY PROBLEM (MASALAH)
(PENYEBAB)
1. DS : Berkaitan dengan sekret Bersihan Jalan Nafas Tidak
- Klien mengatakan 1 kental Efektif
minggu ini batuk
berdahak dan kedua
kaki terasa kesemutan.

DO :
Klien terlihat :
- Batuk dengan
sputum berwarna
putih kehijauan.
- Sputum BTA (+).
- Ro Thorax (+):
Proses paru duplek

2. DS:
- Klien mengatakan Berkaitan dengan Intake Perubahan Nutrisi Kurang
tidak nafsu makan, yang tidak adekuat Dari Kebutuhan
badan tak bertenaga,
mual

DO:
Klien terlihat :
Nadi 92x/m
- Antropometri :BB
turun 5 kg (62-57)
- Mukosa bibir: kering
- Diathitorsi : Klien
tidak suka makanan
rumah sakit.

3. DS:
-Klien mengatakan tidur Koping individu inefektif Gangguan pemenuhan
tidak lelap, sering kebutuhan tidur.
terbangun tengah
malam untuk batuk –
batuk selanjutnya tidak
bisa tidur lagi.
DO :
Klien terlihat:
- Ekspresi wajah
mengantuk positif
- Banyak menguap
positif.
- Palpebra inferior
tampak lingkar hitam.
- Kualitas tidur klien
berkurang, tidur ± 4-5
jam per hari, sering
terbangun dan tidur
tidak lelap.

4. DS: Berkaitan dengan Resiko Tinggi Infeksi


Klien mengatakan Pertahanan primer tidak Penyebaran / Aktivitas
tinggal di rumah yang adekuat, terkontaminasi Ulang Infeksi.
lembab dan ventilasi oleh lingkungan.
yang tidak baik, merokok
1 bungkus sehari, saat
bekerja tidak pernah
berkeringat dan dibawah
blower/Exause.

DO:
Klien terlihat:
- Berbaring lemah.
- Tidak mengerti tentang
infeksi kuman.
- Ro Thorax : Proses
Spesifik paru duplek
- Sputum BTA (+).
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn.”BK” Ruangan/No.Bed : Anyelir / kamar 104-01


Umur : 21 tahun Diagnosa Medis : Susp TB Paru + Susp HIV
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan
dengan Sekret Kental.

2. Perubahan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh


berhubungan dengan Intake yang Tidak adekuat.
Abdul Karim, Bintang
Lenny, Cahyansari,
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan tidur berhubungan
Hasanudin, Ida Susanti,
dengan koping individu inefektif.
Juliana, Irena
4. Resiko Tinggi Infeksi Penyebaran / Aktivitas Ulang
Infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak
adekuat, terkontaminasi oleh lingkungan.