Anda di halaman 1dari 11

RESUME KEPERAWATAN

Hari / Identitas DAR (Data Action Respon)


Tgl/Jam Pasien

Senin, 13 Nama : Nn. R DATA (D)


November Usia : 21 tahun DS :
2017 L/P: Perempuan Klien mengeluh pusing
Alamat: Kp. Bojongsari RT
DO :
02/01
TD : 120/80 mmHg, nadi 88 x/menit, suhu 36,8 C,
D.medik : CKR
resprais 20x/menit, tampak hematoma pada mata kanan
No. RM: R00076757
klien, sclera merah, kelopak mata klien susah dibuka,
Ruangan: Melati
klien tidak mengeluh muntah, tidak ada pendarahan
pada kedua lubang telinga klien, kesadaran cm gcs 15
E4M6V5, tidak ada reflek patologis
Masalah keperawatan : ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral b.d
ACTION (A)
1. Mengkaji skala nyeri, lokasi dan ntensitas nyeri
2. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
3. Membertakan terapi analgetik
RESPON (R)
1. Skala nyeri 7(0-10), nyeri pada luka frakturm nyeri
seperti ditusuk-tusuk,nyeri dirasakan setiap saat
2. Klien masih tidak dapat melakuakn teknik relaksasi
napas dalam karenanyeri
3. Tidak ada rekasi alergi saat obat diberikan
RESUME KEPERAWATAN

Hari / Identitas DAR (Data Action Respon


Tgl/Jam Pasien

Senin, 13 Nama: NY. T DATA (D)


November Usia: 55 tahun DS :
2017 L/P: perempuan Klien mengeluh pusing dan kedua tangan dan kaki
Alamat: Jl. Pasir Makmur
kiri klien lemas tidak dapat digerakkan
II no. 62
DO :
D.medik: Infark Serebri,
TD : 170/100 mmHg, nadi 90x/menit, suhu 36, 7 C,
hemiparese, hipertensi
respirasi 20 x/menit, nadi teraba kuat, ADL dibantu
No. RM: R00055377
penuh kekuatan otot 5 4,
Ruangan: Melati
5 4
Kesadaran CM GCS 15, hasil CT scan kepala ;
infark serebri

Masalah keperawatan :
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan oklusi pembuluh darah
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
Kelemahan otot
ACTION (A)
1. mengkaji tingkat kesadaran
2. mengobservasi tanda-tanda vital
3. memberikan posisi tidur head up 30
4. mengkaji tingkat kemampuan klien dalam
memenuhi kebutuhan sehari-hari
5. membantu klien dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari
RESPON (R)
1. kesadaran klien CM, GCS 15 E4M6V5
2. TD 120/80 mmHg, nadi 88 x/menit, suhu
36,8 C, respirasi 20x/menit
3. Klien tidak merasa pusing saat tidur
ditinggikan setinggi bantal
4. Dalam memenuhi kebutuhan ADL klien,
klien dibantu penuh oleh orang lain
5. Klien merasa senang setelah disuapi oleh
perawat
RESUME KEPERAWATAN

Hari / Identitas DAR (Data Action Respon


Tgl/Jam Pasien

Rabu , 15 Nama: Ny. I DATA (D)


November Usia: 20 tahun DS :
2017 L/P: Perempuan Klien mengeluh nyeri kepala
Alamat: Kp. Cikiray RT
DO :
01/08
TD 110/80, nadi 80x/menit, respirasi 20x/menit,
D.medik: SOL
suhu 36,7 C, nyeri dirasakan klien seperti ditusuk-
No. Reg: R00058109
tusuk, skala nyeri 4(0-10), nyeri dirasakan klien
Ruangan: Melati
pada kepala bagian belakang, bertambah jika klien
duduk, dan berkurang setelah diistirahatkan,
kadanbg nyeri dirasakan klien mendadak
Masalah keperawatan : nyeri b.d spasme otot
ACTION (A)
1. Mengkaji tingkat nyeri
2. Mengajarkan klien untuk teknik relaksasi
napas dalam
3. Kolaborasi pemberian analgetik
RESPON (R)
1. Skala nyeri 4(0-10), klien tampak meringis,
klien mengatakan nyeri pada kepala
belakang seperti ditusuk-tusuk, nyeri
dirasakan klien mendadak dan hilang timbul
2. Nyeri dirasakan sedikit berkurang saat
melakukan teknik relaksasi napas dalam
RESUME KEPERAWATAN

Hari / Identitas DAR (Data Action Respon


Tgl/Jam Pasien

Selasa, 14 Nama: A DATA (D)


November Usia: 39 tahun DS :
2017 L/P: perempuan Klien mengeluh nyeri pada daerah pinggul klien
Alamat: Kp. Nenggeng
dan kedua kaki klien tiba –tiba lemas tidak dapat
RT 02/08
digerakkan
D.medik: HNP +
DO :
paraparese
Skala nyeri 5(0-10), nyeri pada daerah pinggul
No. Reg: R00074504
klien, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri bertamnah
Ruangan: Melati
jika klien bergerak dan berkurang jika
diistirahatkan, nyeri dirasakan setiap saat, kekuatan
otot klien 5 4, ADL dibantu penuh
5 4

ACTION (A)
1. Mengkaji tingkat nyeri
2. Menganjurkan teknik relaksasi napas dalam
3. Kolaborasi pemberian terapi analgetik
4. Mengkaji tingkat kebutuhan ADL klien
5. Membantu klien dalam memenuhi
kebutuhan ADL klien
RESPON (R)
1. Skala nyeri 5(0-10), nyeri dirasakan pada
pinggul klien, klien tampak meringis jika
bergerak
2. Klien merasakan nyeri dirasakan berkurang
jika melakukan teknik relaksasi napas
dalam,
3. Klien diberikan terapi ketorolac 30 mg 1
amp per iv
4. Kebutuhan ADL klien total
5. Klien merasa senang dibantu dalam
memenuhi kebutuhan BAB
RESUME KEPERAWATAN

Hari / Identitas DAR (Data Action Respon


Tgl/Jam Pasien

Selasa, 14 Nama: TN. E DATA (D)


Oktober 2017 Usia: 58 tahun DS :
L/P: laki-laki Klien mengeluh pusing
Alamat: Ds. nyangkokot
DO :
D.medik: Susp. Tetanus
TD 100/70, HR 78 x/menit, respirasi 20 x/menit,
No. Reg: R000532144
suhu 36 C, HB 4,8 gr/dl, konjungtiva anemis, CRT
Ruangan: teratai merah
> 3 detik
atas
Masalah keperawatan : ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
ACTION (A)
1. Mengobservasi TTV
2. Mengobservasi adanya pendarahan
3. Memberikan tranfusi sesuai program
RESPON (R)
1. TD 100/80 mmhg, HR 80 x/menit, suhu
36,4 C, respirasi 20x/menit
2. Tidak ada BAB hitam
3. Tranfusi PRC 250 cc, tidak ada reaksi alergi
saat tranfusi diberikan

RESUME KEPERAWATAN
Hari / Identitas DAR (Data Action Respon
Tgl/Jam Pasien

Selasa, 31 Nama: Tn. A DATA (D)


Oktober 2017 Usia: 64 tahun DS :
L/P: laki-laki Klien mengeluh nyeri pada luka di kaki klien
Alamat: Ds. cicantayan
DO :
D.medik: selulitis
Tampak luka selulit di pedis kiri klien, tercium bau,
No. Reg: R00008745
terdapat jaringan nekrotik, leukosit 23000
Ruangan: teratai merah
Masalah keperawatan : resti penyebaran infeksi
atas
ACTION (A)
1. Memonitor adanya penyebaran infeksi
2. Melakukan perawatan luka dengan teknik
septik anseptik
RESPON (R)
1. Luka kotor, tercium bau, tampak jaringan
nekrotik
2. Luka dikompres metronidazole, klien
tampak nyaman

RESUME KEPERAWATAN

Hari / Identitas DAR (Data Action Respon


Tgl/Jam Pasien

Kamis, 9 Nama: Tn. H DATA (D)


November Usia: 50 tahun DS :
2017 L/P: laki-laki Klien mengeluh mual
Alamat: Ds. nyalindung DO :
D.medik: PO laparotomi
Mual ada, muntah ada, BB 45 Kg TB 156 cm,
No. Reg: R000352311
makan hanya 3 sendok makan
Ruangan: teratai merah
Masalah keperawatan : perubahan nutrisi kurang
atas
dari kebutuhan
ACTION (A)
6. Memonitor BB klien
7. Memberikan diit lunak kepada klien
RESPON (R)
6. BB 45 kg, TB 156 cm
7. Klien makan hanya 3 sendok makan

RESUME KEPERAWATAN

Hari / Identitas DAR (Data Action Respon


Tgl/Jam Pasien

Rabu , 8 Nama: Tn. A DATA (D)


November Usia: 38 tahun DS :
2017 L/P: laki-laki Klien mengeluh pusing
Alamat: Ds. cicantayan
DO :
D.medik: PO WSD TD 100/60, HR 88 x/menit, RR 20x/menit, suhu
No. Reg: R00024690 36,8 C, konjungtiva anemis, CRT > 3 detik, HB 6,2
Ruangan: teratai merah gr/dl
atas
Masalah keperawatan : ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
ACTION (A)
1. Mengobservasi TTV
2. Memonitor adanya pendarahan
3. Memberikan tranfusi sesuai program
RESPON (R)
1. TD 100/60, HR 88 x/menit, RR 20x/menit,
suhu 36,8 C
2. Tidak ada pendarahan
3. Tranfusi PRC labu ke 2, tidak ada reaksi
alergi saat tranfusi

RESUME KEPERAWATAN

Hari / Identitas DAR (Data Action Respon


Tgl/Jam Pasien

selasa , 31 Nama: Ny. U DATA (D)


Oktober 2017 Usia: 66 tahun DS :
L/P: perempuan Klien mengeluh sesak
Alamat: Kp. sukamanah
DO :
D.medik: efusi pleura
Respirasi 28x/menit, ada pernapasan cuping
No. Reg: R00002213
hidung, napas dalam dan cepat, tidak ada sianosis,
Ruangan: teratai putih
tampak asites pada abdomen klien
atas
Masalah keperawatan : gangguan pola napas tidak
efektif
ACTION (A)
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
2. Mempraktekhan napas dalam
3. Memberikan terapi oksigen
4. Memberikan posisi semi fowler
RESPON (R)
1. TD 100/70, nadi 80x/menit, respirasi
28x/menit, suhu 36,7 C
2. klien masih tampak sesak napas
3. klien terpasang oksigen nasal 4 lpm
4. sesak dirasakan klien berkurang

RESUME KEPERAWATAN

Hari / Identitas DAR (Data Action Respon


Tgl/Jam Pasien

Jumat , 1 Nama: NY. S DATA (D)


November Usia: 58 tahun DS :
2017 L/P: perempuan Klien mengeluh nyeri pada luka operasi
Alamat: Kp. Cibereum
DO :
Kidul
HR 90 x/menit, skala nyeri 5(0-10), luka diasakan
D.medik: PO FAM
seperti siyata-sayat, tampak luka operasi pada
No. Reg: R000964322
mamae kanan klien, lekosit 13200
Ruangan: Teratai Putih
Masalah keperawatan : nyeri
atas
ACTION (A)
1. Mengkaji tingkat nyeri
2. Menganjurkan teknik relaksasi napas dalam
3. Memberikan terapi analgetik
RESPON (R)
1. Skala nyei 4(0-10)
2. Klien masih merasa nyeri
3. Tidak ada reaksi alerg saat obat diberikan