Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C
C
Y
R
A
Y
R
A
K
U

H
D
R
P
A
JM
H
D
R
P
A
JM
K
U
TI

AM
TI

AM
DINAS KESEHATAN C
C
Y
R
A
Y
R
A
K
U

H
D
R
P
A
JM
H
D
R
P
A
JM
K
U
TI

AM
TI

AM
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TANGGUL PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TANGGUL

SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN


Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Diyan Pusposari Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Diyan Pusposari
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………… Nama : ………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………………………………… Tempat/Tanggal lahir : ………………………………………………………………………
Bekerja/siswa : ……………………………………………………………………… Bekerja/siswa : ………………………………………………………………………
betul-betul dirawat di Puskesmas Tanggul, masuk tanggal ………….. s/d …………….. betul-betul dirawat di Puskesmas Tanggul, masuk tanggal ………….. s/d ……………..
Perlu mendapatkan istirahat selama …….. (………) hari, mulai tanggal ………….. s/d Perlu mendapatkan istirahat selama …….. (………) hari, mulai tanggal ………….. s/d
…………………. ………………….
Tanggul, ………………………. Tanggul, ……………………….
Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

Dr. DIYAN PUSPOSARI Dr. DIYAN PUSPOSARI


NIP. 19731103 200501 2 004 NIP. 19731103 200501 2 004
FM-RI-23 REV.00 FM-RI-23 REV.00

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER


C
C
Y
R
A
Y
R
A
K
U

H
D
R
P
A
JM
H
D
R
P
A
JM
K
U
TI

AM
TI

AM
DINAS KESEHATAN C
C
Y
R
A
Y
R
A
K
U

H
D
R
P
A
JM
H
D
R
P
A
JM
K
U
TI

AM
TI

AM
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TANGGUL PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TANGGUL
SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN
a
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Diyan Pusposari Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Diyan Pusposari
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………… Nama : ………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………………………………… Tempat/Tanggal lahir : ………………………………………………………………………
Bekerja/siswa : ……………………………………………………………………… Bekerja/siswa : ………………………………………………………………………
betul-betul dirawat di Puskesmas Tanggul, masuk tanggal ………….. s/d …………….. betul-betul dirawat di Puskesmas Tanggul, masuk tanggal ………….. s/d ……………..
Perlu mendapatkan istirahat selama …….. (………) hari, mulai tanggal ………….. s/d Perlu mendapatkan istirahat selama …….. (………) hari, mulai tanggal ………….. s/d
…………………. ………………….
Tanggul, ………………………. Tanggul, ……………………….
Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

Dr. DIYAN PUSPOSARI Dr. DIYAN PUSPOSARI


NIP. 19731103 200501 2 004 NIP. 19731103 200501 2 004
FM-RI-23 REV.00 FM-RI-23 REV.00