Anda di halaman 1dari 17

SEKOLAH TINGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No. 10 Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara – Jakarta Selatan 12240
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax (021) 7234126

LAPORAN HARIAN PERAWAT PELAKSANA


LANTAI 3 RUANG PLAMBOYAN
KAMAR 2A 2

Nama Kepala Ruangan : Fransiska Ika Yulistiani


Nama Katim : Dewi Handayani
Nama PP : Reni Kurniawati
Tanggal : 15 Maret 2019
Ruangan : Flamboyan
Jumlah Perawat : 1 Orang
Jumlah Pasien : 1 Orang

No Waktu Kegiatan Keterangan


1 14.00 WIB Operan : Menerima pembagian tugas dari katim 2 untuk
memberikan asuhan keperawatan pada pasien An
C umur 3 thn,dengan hipertermi

Mengikuti serah terima dari katim untuk kamar


Konfrence :
2A 2 dengan pasien 1 orang
Pre/post An.C 3 tahun dengan hipertermi,batuk pilek,
rencana tindakan yang akan dilakukan adalah
observasi keluhan,keadaan
umum,kesadaran,tanda-tanda vital kontrol intake
dan out put tubuh,control warna kulit dan suhu
kulit, menganjurkan kompres,tingkatkan intake
cairan dan nutrisi, anjurkan pada keluarga untuk
memberikan banyak minum,memberikan therafi
sesuai intruksi dr.

16.00WIB Memberikan asuhan 1.Mengobservasi keluhan,keadaan


keperawatan(tindak umum,kesadaran,tanda-tanda vital
Hasil :
an)
Keluhan :Demam (+) ,batuk (+),pilek(+)
Keadaan umum : Sedang
An.C 3 thn dengan
Kesadaran : Compos mentis
hipertermi
Suhu :40 C
RR :26 x/mnt
Nadi :100 x/menit
BB : 10 kg
Leukosit :4480/ul
Terpasang IUFD RL/10 JAM
2.Mengontrol warna kulit dan suhu kulit
Hasil :
Mukosa bibir lembab
Turgor kulit elastic
Akral terasa hangat
3. monitor intake out put
Hasil :
Total cairan masuk 1840 cc
Total cairan keluar 1510 cc
4.Menganjurkan kompres
Hasil :
Setelah dilakukan kompres suhu tubuh 39 c
5. Menganjurkan pada orang tua untuk
banyak minum air putih
Hasil :
Orang tua mengatakan anak nya mau banyak
minum
6.memberikan obat sesuai intruksi dr.
Hasil :
Ceptri 1x 500mg
Paracetamol 4x 100mg
Drip paracetamol 100mg bila suhu diatas 38 C

17.00 WIB Memberikan 1.Monitor respirasi dan status oksigen


Asuhan Hasil :
Keperawatan Raspirasi :26 x permenit
(Tindakan) Tidak terpasang O2
2.Auskultasi suara napas
An.C usia 3thn Hasil :
dengan bersihan Suara nafas vesikuler
jalan napas tidak 5.Memberikan therapy ambroksol 5mg sesuai
epektif intruksi dr
Hasil:
Slem/dahak berkurang

18.30 WIB Memberikan 1.Mengidentifikasi penyebab gangguan tidur


Asuhan Menciptakan suasana yang nyaman seperti
Keperawatan memberikan dongeng sebelum tidur,menyediakan
(Tindakan ) televise diruangan,menggendong anak
Hasil:
An.C dengan Pola tidur mulai teratasi
Gangguan pola tidur

19.00 WIB Melakukan Hasil :


Pelaporan Kepada 1.Keluhan Panas masih naik turun
PN Keadaan umum :sedang,kesadaran compos
An.c umur 3thn mentis,suhu 38 C,respirasi 26 x/mnt
dengan hipertermi 2.Orang tua pasien mengatakan batuk An C mulai
berkurang.
Respirasi 26x/mnt
3.Orang tua pasien mengatakan An C sulit
tidur,daerah inpusan tidak bengkak dan tidak ada
peradangan,tetesan cairan infuse lancar.
Memberikan therapy:paracetamol
100mg/oral,ambroksol 5mg,drip paracetamol
100mg.

20.00 WIB Timbang Hasil :


terima/operan An.C Keluhan :Panas masih naik turun,keadaan
umur 3 thn dengan umum :sedang,kesadaran compos mentis,suhu 38
hipertermi C ,batuk mulai berkurang respirasi 26x/mnt,An.c
masih sulit tidur memberikan therapy :
paracetamol 100mg/oral,ambroksol 5mg,drip
paracetamol 100mg.menciptakan suasana yang
nyaman dengan menganjurkan ibu menggendong
anak ,daerah infusan tidak bengkak dan tidak ada
peradangan,tetesan cairan infus lancar.
Intervensi dilanjutkan :
1. Monitor vital sign
2. Monitor temperature suhu tubuh
3. Anjurkan banyak minum air putih
4. Anjurkan kompres
5. Observasi adanya batuk dan secret pada
anak C
6. Monitor respirasi dan status oksigen
7. Auskultasi suara nafas
8. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian therafi
9. Berikan RL/10 jam

RENCANA HARIAN KETUA TIM (KATIM)

Nama Kepala Ruangan : Asep Zaenal


Nama Kepala Tim 2 : Reni Kurniawati
Ruangan : Flamboyan
Tanggal : 17-03-2019
Jumlah Perawat : 1 orang
Jumlah Pasien : 1 orang

Waktu Kegiatan Keterangan


08.00 Operan
Conference : Pre/Post
Preconference :
1. Mengikuti preconference dengan kepala ruangan semua
Katim dan semua perawat pelaksana
2. Menerima penjelasan dari Kepala ruangan tentang
jumlah pasien 1 orang BOR 100%
3. Menerima penjelasan tingkat ketergantungan total care 1
orang
4. Menerima penjelasan analisa SWOT
5. Menerima penjelasan POA kepala ruangan, pembagian
tugas dan pasien masing-masing Katim
6. Menerima penjelasan fasilitas yang tersedia
7. Melakukan serah terima dari Katim kepala perawat
pelaksana kamar 2A 1
08.00 1. An.Z umur 9 thn, kamar 2A 1 dengan DHF hari ke 4
Tanda-tanda vital :
TD : 90/p mmHg
N : 148 x/mnt
R : 25 x/mnt
S : 36,2o c
BB : 60 Kg
GCS :15
Terpasang infuse RL 7,5/Kg BB
Terpasang O2
Ceftriaxone 2 x 2 mg
Paracetamol tab 500mg 3x1
Ondan 2x 5 mg
Omeprazol 1x40 mg

Masalah Keperawatan :
a.Risiko perdarahan b/d efek defisiensi trombosit
b.Nyeri b/d mukosa lambung teriritasi
c.Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh b/d mual,muntah dan tidak nafsu makan

2. Mendelegasikan tindakan asuhan keperawatan kepada


perawat pelaksana. Perawat 1. An Z , 9 tahun dengan
DHF hari ke 4
Rencana asuhan keperawatan
1.An Z,9 thn dengan Risiko perdarahan b/d efek
defisiensi tromsit ,melakukan pengkajian pada pasien
serta merumuskan diagnose keperawatan sesuai dengan
kondisi pasien
Data Fokus
DS : Orang tua klien mengatakan anak nya panas,mual
,muntah,nyeri perut dan keluar bintik bintik merah
DO : Terdapat bintik bintik merah di badan
Klien tampak lemah
TD : 90 / p mmHg
N : 148 x/mnt
R : 25 x/mnt
S : 36,2o c
Hasil pemerisaan laboratorium :
Leukosit 6500
Eritrosit H 6.92
Hemoglobin H 16.90
Hematokrit (Ht) H 51.0
Trombosit LL 13
Porsi makan tidak habis
Pasien tampak memegang perut
Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
1. Risiko perdarahan b/d efek defisiensi tromsit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x
24 jam tidak terjadi perdarahan
Kriteria hasil :
1) Tidak terjadi perdarahan
2) Monitor tanda dan gejala perdarahan
3) Ajarkan pasien dan keluarga untuk mengenali
tanda &gajala perdarahan serta melaporkan
kepada perawat

2. Nyeri b/d mukosa lambung teriritasi


Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam nyeri
berkurang
Kriteria hasil :
nyeri hilang /berkurang
3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh b/d mual,muntah dan tidak ada nafsu makan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x
24 jam
Kriteria hasil
1. Mual muntah berkurang
2. Nutrisi terpenuhi

Intervensi
DX 1
1. Observasi tanda-tanda vital setiap 30 menit

2. Monitor adanya risiko perdarahan pada pasien

3. Kaji adanya riwayat perdarahan

4. Monitor tanda dan gejala perdarahan

5. Pertahankan bed rest

6. Berikan transfuse darah k/p

7. Ajarkan pasien &keluarga untuk mengenali tanda


&gejala perdarahan serta melaporkan kepada
perawat

Intrvensi
DX II
1. Kaji tingkat nyeri
2. Observasi tanda-tanda vital
3. Anjurkan tehnik relaksasi

Intervensi
DX III
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Monitor intake out put
3. Monitor status hidrasi (kelebaban membrane
mukosa)
4. Anjurkan makan sedikit tapi sering

Supervisi
Perawat pelaksan sudah melakukan tindakan keperawatan
sesuai dengan rencana tindakan yang telah dibuat dan
perawat pelaksana sudah melaporkan mengenai kondisi dan
keadaan pasien.

Evaluasi asuhan keperawatan An Z, 9 tahun dengan DHF


hari ke 4
DX 1
S : Pasien/ keluarga mengatakan tidak ada perdarahan
O : klien tampak lemah
TD : 80/p
N : 138 x/mnt
R : 25x/mnt
S : 35o c
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan, 1,2,3,4,5,6,7

DX 2 :
S : klien mengatakan nyeri berkurang
O : klien tampak lemah
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan 1,2,3,

DX 3
S : Pasien mengatakan masih merasa mual
Muntah kadang –kadang
O : Porsi makan tidak habis
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3
RENCANA HARIAN KETUA TIM (KATIM)

Nama Kepala Ruangan :


Nama Kepala Tim 2 : Reni Kurniawati
Ruangan : Fkamboyan
Tanggal : 05-05-2018
Jumlah Perawat : 1 orang
Jumlah Pasien : 3 orang

Waktu Kegiatan Keterangan


15.00 Operan
Conference : Pre/Post
Preconference :
1. Mengikuti preconference dengan kepala ruangan semua
Katim dan semua perawat pelaksana
2. Menerima penjelasan dari Kepala ruangan tentang
jumlah pasien 2 orang BOR 75%
3. Menerima penjelasan tingkat ketergantungan partikal
care 1 orang minimal care 1 orang total care 1 orang
4. Menerima penjelasan analisa SWOT
5. Menerima penjelasan POA kepala ruangan, pembagian
tugas dan pasien masing-masing Katim
6. Menerima penjelasan fasilitas yang tersedia
7. Melakukan serah terima dari Katim kepala perawat
pelaksana kamar 1

16.00 1. Tn N, 56 tahun kamar A : 4 dengan post pebri dementum


a/I abses cruris D + DM HO, mengeluh nyeri pada luka
operasi
Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/mnt
R : 18 x/mnt
S : 36o c
Terpasang infus NaCl 0,9 0/8 jam
Ceftriaxone 2 x 1 gr
Metro 3 x 500 mg
Ketorolac 3 x 30 mg
Andansentron 2 x 4 mg
Vit C 3 x 200 mg
Novorapid 3x8U
Levemir 1 x 12 u
Masalah keperawatan :
a. Nyerai b/d terputusnya kontinitas jaringan
b. Ketidakstabilan glukosa darah
2. Mendelegasikan tindakan asuhan keperawatan kepada
perawat pelaksana. Perawat 1. Tn N, 56 thaun dengan
nyeri b/d terputusnya kontinitas jaringan
Rencana asuhan keperawatan
1. Tn N, 56 tahun dengan nyeri b/d terputusnya
kontinitas jaringan melakukan pengkajian pada
klien serta merumuskan diagnose keperawatan
sesuai dengan kondisi klien
Data Fokus
DS : klien mengeluh nyeri
DO : klien tampak lemah
Klien tampak tidak nyaman
TD : 120/80 mmHg
N : 81 x/mnt
R : 25 x/mnt
S : 36o c
Nampak luka operasi di kaki tertutup kasa
Gula darah belum terkontrol
Rencana keperawatan
Diagnosa keperawatan
1. Nyeri b/d terputusnya kontinitas jaringan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam
nyeri teratasi / berkurang
Kriteria hasil :
1) Klien mengatakan nyeri berkurang
2) Ekspresi wajah tenang
3) Skala nyeri 1 – 3

2. Ketidakstabilan glukosa darah b/d pemantauan gula


darah yang tidak ade kuat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam
Kriteria hasil
1) Glukosa darah normal
2) Badan tidak lemas
Intervensi
DX I
1. Lakukan pengkanan nyeri (P,Q.R,S,T)
2. Observasi reaksi non verbal
3. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
4. Libatkan keluarga untuk mengurangi rasa nyeri
5. Beri therapy analgetik tepat waktu
Intervensi
DX II
1. Observasi tanda-tanda hipoglikemia
2. Observasi TTV
3. Pantau pemeriksaan gds
4. Kolaborasi dengan ahli gizi
5. Kolaborasi pemberian insulin

Supervisi
Perawat pelaksan sudah melakukan tindakan keperawatan
sesuai dengan rencana tindakan yang telah dibuat dan
perawat pelaksana sudah melaporkan mengenai kondisi dan
keadaan pasien.

Evaluasi asuhan keperawatan Tn N, 56 tahun dengan post


debridement a/I abses cruris D + DM
DX 1
S : klien mengatakan masih nyeri tapi mulai berkurang
O : klien tampak lemah
TD : 100/70 mmHg
N : 82 x/mnt
R : 18 x/mnt
S : 36o c
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan, 1,2,3,4,5

DX 2 :
S : klien mengatakan gula darah belum terkontrol, klien
mengatakan kadang lemah
O : gds jam 16 (179), klien tampak lemah
A : masih belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan 1,2,3,45

SEKOLAH TINGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA


(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No. 10 Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara – Jakarta Selatan 12240
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax (021) 7234126

LAPORAN HARIAN PERAWAT PELAKSANA


LANTAI 3 RUANG PLAMBOYAN
KAMAR 2A 2

Nama Kepala Ruangan : Dewi handayani


Nama Katim : Rini noviani
Nama PP : Reni Kurniawati
Tanggal : 16 Maret 2019
Ruangan : Flamboyan
Jumlah Perawat : 1 Orang
Jumlah Pasien : 1 Orang

No Waktu Kegiatan Keterangan


1 08.00 WIB Operan : Menerima pembagian tugas dari katim 2 untuk
memberikan asuhan keperawatan pada pasien An
C umur 3 thn,dengan hipertermi

Mengikuti serah terima dari katim untuk kamar


Konfrence :
2A 2 dengan pasien 1 orang
Pre/post An.C 3 tahun dengan hipertermi,batuk pilek,
rencana tindakan yang akan dilakukan adalah
observasi keluhan,keadaan
umum,kesadaran,tanda-tanda vital kontrol intake
dan out put , menganjurkan kompres air
hangat,tingkatkan intake cairan dan nutrisi,
anjurkan pada keluarga untuk memberikan banyak
minum air hangat,memberikan therafi sesuai
intruksi dr.

09.00WIB Memberikan asuhan 1. Mengobservasi keluhan,keadaan


keperawatan(tindak umum,kesadaran,tanda-tanda vital
Hasil :
an)
Keluhan :Demam (+) ,batuk (+),pilek(+)
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
An.C 3 thn dengan
Suhu :37,8 C
hipertermi
RR :24 x/mnt
Nadi :90 x/menit
Leukosit :4480/ul
Terpasang IUFD RL/10 jam
2. monitor intake out put
Hasil :
Total cairan masuk 640 cc
Total cairan keluar 400 cc
3. Menganjurkan kompres air hangat
Hasil :
Setelah dilakukan kompres suhu tubuh 37,8 C
4. Menganjurkan pada orang tua untuk
banyak minum air putih hangat
Hasil :
Orang tua mengatakan anak nya mau banyak
Minum
5. Memberikan obat sesuai intruksi dr.
Hasil :
Ceptri 1x 500mg
Paracetamol 4x 100mg
Drip paracetamol 100mg bila suhu diatas 38 C

10.00 WIB 1. Monitor respirasi dan status oksige


Hasil :
Raspirasi :24 x permenit
Tidak terpasang O2
2. Auskultasi suara napas
Hasil :
Suara nafas vesikuler
3. Memberikan therapy ambroksol 5mg sesuai
intruksi dr
10.30 WIB Melakukan
Hasil:
Pelaporan Kepada Slem/dahak berkurang
PN
An.c umur 3thn
dengan hipertermi 1. Mengidentifikasi penyebab gangguan tidur
Menciptakan suasana yang nyaman seperti
memberikan dongeng sebelum
tidur,menyediakan televise
diruangan,menggendong anak
Hasil :
Pola tidur mulai teratasi

Hasil :
1.Keluhan Panas masih naik turun
Keadaan umum :sedang,kesadaran compos
mentis,suhu 37,8 C,respirasi 24 x/mnt
14.00 WIB Timbang 2.Orang tua pasien mengatakan batuk An C mulai
terima/operan An.C berkurang.
umur 3 thn dengan Respirasi 24x/mnt
hipertermi 3.Orang tua pasien mengatakan An C sulit
tidur,daerah inpusan tidak bengkak dan tidak ada
peradangan,tetesan cairan infuse lancar.
Memberikan therapy:paracetamol
100mg/oral,ambroksol 5mg

Melakukan ttv
Suhu : 37,3 C
Nadi :90 X/MNT
Respirasi : 24 x/mnt
14.30 WIB

Hasil :
Keluhan :Panas masih naik turun,keadaan
umum :sedang,kesadaran compos mentis,suhu
37,2 C ,batuk mulai berkurang respirasi
24x/mnt,An.c masih sulit tidur memberikan
therapy : paracetamol 100mg/oral,ambroksol
5mg,drip paracetamol 100mg.menciptakan
suasana yang nyaman dengan menganjurkan ibu
menggendong anak ,daerah infusan tidak bengkak
dan tidak ada peradangan,tetesan cairan infus
lancar.
Intervensi dilanjutkan :
1. Monitor vital sign
2. Monitor temperature suhu tubuh
3. Anjurkan banyak minum air putih
4. Anjurkan kompres
5. Observasi adanya batuk dan secret pada
anak C
6. Monitor respirasi dan status oksigen
7. Auskultasi suara nafas
8. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian therafi
9. Berikan RL/10 jam