Anda di halaman 1dari 3

SURAT LAMARAN

Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia
c.q. Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi NTB
di
Mataram

Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nafiratunnisa, S.Pd
Tempat, Tanggal lahir : Kananga, 13 Desember 1994
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Bahasa Arab
Alamat : RT 005 RW 003 Desa Kananga Kecamatan Bolo Kabupaten
Bima – NTB
Nomor Telepon/Hand Phone : 085338890303

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian calon pegawai negeri sipil
kementrian agama tahun 2018 dengan jenis ketenagaan guru
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Print out tanda bukti pendaftaran CPNS online tahun 2018
2. Foto copy ijazah terakhir dan transkrip nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan
3. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar
4. Foto copy KTP/surat keterangan KTP sementara yang masih berlaku
5. Foto copy kartu keluarga
6. Foto copy perguruan tinggi dalam negeri dan/program studi terakreditasi dalam BAN-
PT pada saat kelulusan
7. Surat pernyataan bebas narkoba bermaterai Rp. 6000
8. Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja kementerian agama
bermaterai Rp. 6000
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ternyata
data yang disampaikan tidak benar , saya bersedia di tuntut di pengadilan
Atas perhatian dan perkenan bapak, saya ucapkan terimakasih

Bima, 06 Oktober 2018


Pelamar,

NAFIRATUNNISA, S.Pd
SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nafiratunnisa, S.Pd


Tempat, Tanggal Lahir : Kananga, 13 Desember 1994
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Bahasa Arab
Alamat : RT 005 RW 003 Desa Kananga Kecamatan Bolo Kabupaten
Bima – NTB
Nomor Telp/Handphone : 085338890303

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan pernah terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian obat-obatan terlarang. Narkotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini
ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bima, 06 Oktober 2018


Pelamar,

NURFITRIANI, S.Pd
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Nafiratunnisa, S.Pd
Tempat, Tanggal lahir : Kananga, 13 Desember 1994
Agama : Islam
Alamat : RT 005 RW 003 Desa Kananga Kecamatan Bolo Kabupaten
Bima – NTB

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada satuan
kerja di kementerian agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun
sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bima, 06 Oktober 2018


Pelamar,

NAFIRATUNNISA, S.Pd