Anda di halaman 1dari 21

Form Check list Asuhan Keperawatan Individu

UPTD Puskesmas Campaka

Kasus : TB PARU
Fasilitas Yankes UPTD Puskesmas Campaka No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian

IDENTITAS KLIEN

Nama klien Diagnosa Medik TB. Paru

Umur/ Jenis Kelamin ............... thn laki-laki/perempuan No BPJS/KIS

Alamat Rumah & Telp Kunjungan ke ............Kali

KEMUNGKINAN DIAGNOSA INTERVENSI DAN


DATA HASIL PENGKAJIAN EVALUASI
KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
Data Subyektif :  Bersihan jalan napas tidak  Kaji kualitas pernapasan  Pernapasan kembali
efektif yang mendalam, normal
 Batuk berdahak lebih
Penyebab : penggunaan otot aksesoris
dari 3 minggu
1. Spasme jalan napas pernapasan
 Riwayat batuk darah 2. Hipersekresi jalan napas  Kaji kualitas sputum
3. Disfungsi neuromuskular  Auskultasi bunyi napas
 Sesak napas .....X/mnt
4. Benda asing dalam jalan  Anjurkan untuk banyak
 Ronchi basah napas minum
 Berat badan turun ....kg 5. Adanya jalan napas  Ajarkan batuk efektif
buatan  Ajarkan untuk melakukan
(minimal 10% dibawah
6. Sekresi yang tertahan tehnik napas dalam serta
rentang ideal) 7. Proses infeksi beritahukan tujuannya
 Keringat malam hari 8. Respon allergi
9. Efek agen farmakologis
 Sakit kepala
(mis : anastesi)
 Napsu makan berkurang

 Mengeluh sulit tidur  Defisit Nutrisi  Kaji status nutrisi  Berat badan kembali
Penyebab :  Anjurkan untuk diet TKTP normal
Data Obyektif
1. Ketidakmampuan
 BTA positif menelan makanan
2. Ketidakmampuan
 PPD test positif
mencerna makanan
 LED meningkat 3. Ketidakmampuan
 Leukosit meningkat mengabsobrsi nutrien
4. Peningakatan kebutuhan
 Sesak napas .....X/mnt
metabolisme
 Ronchi basah 5. Faktor ekonomi (mis :
finansial tidak
mencukupi)
6. Faktor psikologis (mis :
Stress, keengganan
untuk makan)

 Gangguan pola tidur  Ajarkan batuk efektif  Istirahat tidur cukup


Penyebab :  Ajarkan untuk melakukan
1. Hambatan lingkungan tehnik napas dalam serta
2. Kurang kontrol tidur beritahukan tujuannya
3. Kurang privasi  Anjurkan untuk mencari
4. Restrain fisik posisi yang nyaman saat
5. Nyeri sedang tidur
6. Hipertiroidisme
7. Kecemasan
8. Penyakit paru/ PPOK
9. Kehamilan
10. Pasca partum
11. Pasca operasi

 Defisit pengetahuan  Diskusi tentang pentingnya  Klien tahu cara menangani


Penyebab : mempertahankan isolasi sputum di rumah agar
1. Gangguan mengikuti pernapasan tidak terjadi penularan
anjuran  Ajarkan klien batuk yang  Mampu meyebutkan 3
2. Kurang terpapar benar cara batuk yang benar
informasi  Instruksikan untuk  Klien mampu menjelaskan
3. Kurang minat dalam menangani dahak di rumah kembali tehnik batuk
belajar agar tidak terjadi penularan efektuf
4. Kurang mampu  Klien mampu melakukan
mengingat tehnik napas dalam dan
5. Ketidaktahuan menyebutkan kembali
menemukan sumber tujuan dari tehnik napas
informasi dalam

 Ketidakpatuhan  Diskusikan tentang efek  Tidak terjadi penularan di


Penyebab : dan bahaya menghentikan lingkungan sekitar
1. Disabiltas (misal : pengobatan sebelum  Tidak terjadi kasus MDR
penurunan daya ingat , dinyatakan sembuh sehubungan dengan
defisit sensorik/motorik)  Rencanakan kunjungan pengobatan yang tidak
2. Efek samping program rumah untuk program tuntas
perawatan/pengobatan pembinaan asuhan  Rencana kunjungan
3. Beban pembiayaan keperawatan keluarga. rumah tanggal ...................
program perawatan
4. Hambatan mengakses
pelayanan kesehatan
(mis : gangguan
mobilisasi, masalah
transportasi, ketiadaan
yang merawat dirumah,
cuaca tidak menentu)
5. Program therapi tidak
ditanggung asuransi
Referensi : Standar Diagnosis keperawatan Indonesia edisi 1(PPNI 2016)

Tanda tangan Perawat Tanda tangan Klien

................................................ ................................................
Form Check list Asuhan Keperawatan Individu
UPTD Puskesmas Campaka

Kasus : ASMA
Fasilitas Yankes UPTD Puskesmas Campaka No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian

IDENTITAS KLIEN

Nama klien Diagnosa Medik Asma

Umur/ Jenis Kelamin ............... thn laki-laki/perempuan No BPJS/KIS

Alamat Rumah & Telp Kunjungan ke ............Kali

KEMUNGKINAN DIAGNOSA INTERVENSI DAN


DATA HASIL PENGKAJIAN EVALUASI
KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
Data Subyektif :  Gangguan Ventilasi  Kaji kualitas pernapasan  Pernapasan kembali
Spontan yang mendalam, normal
 Riwayat asthma
Penyebab : penggunaan otot bantu
 Saluran napas terasa
1. PPOK pernapasan
tercekik 2. Asma  Auskultasi bunyi napas
3. Cedera kepala  Berikan posisi semi powler
 Sakit kepala
4. Gagal napas  Berikan oksigen sesuai
5. Bedah jantung program therapi
Data Obyektif 6. Adult Respiratory  Kolaborasi tindakan
Distress Syndrome nebulizer
 Wheezing
(ARDS)  Ajarkan untuk melakukan
 Penggunaan otot bantu 7. Prematur tehnik napas dalam serta
pernapasan 8. Infeksi saluran napas beritahukan tujuannya

 prekwensi napas
 Defisit pengetahuan  Kaji tingkat pengetahuan  Klien bisa mengidentifikasi
.....X/mnt Penyebab : faktor pencetus yang
klien tentang asma
 Ronchi 1. Gangguan mengikuti  Diskusikan tentang faktor menyebabkan asmanya
anjuran pencetus yang sering kambuh
2. Kurang terpapar terjadi  Klien bersedia untuk
informasi  Diskusikan tentang upaya memodifikasi lingkungan
3. Kurang minat dalam memperbaiki lingkungan tempat tinggalnya agar
belajar fisik untuk meminimalisir meminimalisir faktor
4. Kurang mampu faktor pencetus pencetus asma
mengingat kambuhnya penyakit asma  Rencana kunjungan
5. Ketidaktahuan rumah tanggal ...................
 Ajarkan cara mengelola
menemukan sumber
stress
informasi
 Rencanakan kunjungan
rumah untuk program
pembinaan asuhan
keperawatan keluarga.
Referensi : Standar Diagnosis keperawatan Indonesia edisi 1(PPNI 2016)

Tanda tangan Perawat Tanda tangan Klien

................................................ ................................................
Form Check list Asuhan Keperawatan Individu
UPTD Puskesmas Campaka

Kasus : PPOK
Fasilitas Yankes UPTD Puskesmas Campaka No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian

IDENTITAS KLIEN

Nama klien Diagnosa Medik PPOK

Umur/ Jenis Kelamin ............... thn laki-laki/perempuan No BPJS/KIS

Alamat Rumah & Telp Kunjungan ke ............Kali

KEMUNGKINAN DIAGNOSA INTERVENSI DAN


DATA HASIL PENGKAJIAN EVALUASI
KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
Data Subyektif :  Gangguan Ventilasi  Kaji kualitas pernapasan  Pernapasan kembali
Spontan yang mendalam, normal
 Riwayat perokok berat
Penyebab : penggunaan otot bantu
 Riwayat sering terpapar
1. PPOK pernapasan
polusi asap 2. Asma  Auskultasi bunyi napas
3. Cedera kepala  Berikan posisi semi powler
 Riwayat asthma
4. Gagal napas  Berikan oksigen sesuai
 Napas terasa berat 5. Bedah jantung program therapi
 Sakit kepala 6. Adult Respiratory  Kolaborasi tindakan
Distress Syndrome nebulizer
(ARDS)  Ajarkan untuk melakukan
Data Obyektif 7. Prematur tehnik napas dalam serta
 Wheezing 8. Infeksi saluran napas beritahukan tujuannya

 Penggunaan otot bantu


 Risiko intoleran aktifitas  Kaji kemampuan klien
pernapasan Penyebab: dalam melakukan aktifitas
 prekwensi napas 1. Gangguan sirkulasi sehari-hari
2. Ketidakbugaran status  Ajarkan klien untuk
.....X/mnt
fisik bertahap melakukan
 Ronchi 3. Riwayat intolerans aktifitas sesuai dengan
Napas cuping hidung aktifitas sebelumnya kondisi
4. Tidak berpengalaman  Motivasi klien agar tetap
dalam suatu aktifitas mau beraktifitas sesuai
5. Gangguan pernapasan dengan kondisinya

 Defisit pengetahuan  Klien bisa mengidentifikasi


 Kaji tingkat pengetahuan
Penyebab : faktor pencetus yang
klien tentang PPOK
1. Gangguan mengikuti menyebabkan sesaknya
 Diskusikan tentang faktor
anjuran kambuh
pencetus yang sering
2. Kurang terpapar  Klien bersedia untuk
terjadi
informasi memodifikasi lingkungan
 Diskusikan tentang upaya
3. Kurang minat dalam tempat tinggalnya agar
memperbaiki lingkungan
belajar meminimalisir faktor
fisik untuk meminimalisir
4. Kurang mampu pencetus sesak
faktor pencetus kambuh
mengingat  Klien bersedia
sesaknya
5. Ketidaktahuan  Diskusikan tentang upaya memodifikasi prilaku yang
menemukan sumber memodifikasi prilaku agar menyebabkan sesaknya
informasi mengurangi resiko kambuh kambuh
penyakit seperti berhenti  Rencana kunjungan
merokok rumah tanggal ...................
 Rencanakan kunjungan
rumah untuk program
pembinaan asuhan
keperawatan keluarga.
Referensi : Standar Diagnosis keperawatan Indonesia edisi 1(PPNI 2016)

Tanda tangan Perawat Tanda tangan Klien

................................................ ................................................
Form Check list Asuhan Keperawatan Individu
UPTD Puskesmas Campaka

Kasus : HIPERTENSI
Fasilitas Yankes UPTD Puskesmas Campaka No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian

IDENTITAS KLIEN

Nama klien Diagnosa Medik Hipertensi

Umur/ Jenis Kelamin ............... thn laki-laki/perempuan No BPJS/KIS

Alamat Rumah & Telp Kunjungan ke ............Kali

KEMUNGKINAN DIAGNOSA INTERVENSI DAN


DATA HASIL PENGKAJIAN EVALUASI
KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
Data Subyektif  Risiko perfusi serebral  Observasi tanda-tanda  Tidak terjadi gangguan
 Kepala terasa pusing/ tidak efektif vital ferfusi serebral
nyeri 1. Hipertensi  Anjurkan untuk diet rendah  Tekanan darah terkontrol
 Napsu makan berkurang 2. Penurunan kerja garam  Klien bersedia untuk diet
 Mual ventrikel kiri  Motivasi untuk cek rendah garam
 Muntah 3. Tumor otak kesehatan dan minum obat  Klien bersedia
 Badan pegal-pegal 4. Cedera kepala secara rutin menghindari makanan
 Kebiasaan makanan 5. Neoplasma otak  Identifikasi tanda dan berlemak
berlemak 6. Infark miokard akut gejala bila tekanan darah
 Konsumsi garam 7. Stenosis karotis meningkat
berlebih  Motivasi klien untuk
 Mudah lelah mengikuti kegiatan
pemeliharaan kesehatan di
Data Obyektif Posbindu/prolanis

 Tekanan darah
............./............mmhg
 Defisit pengetahuan   Klien tahu tentang tanda
 Lemas Kaji tingkat pengetahuan
Penyebab : klien mengenai hipertensi dan gejala, penyebab
 Gelisah
1. Gangguan mengikuti  Berikan Penkes tentang serta komplikasi
 Sesak napas
anjuran Hipertensi hipertensi bila tidak
2. Kurang terpapar  Ajarkan cara mengelola ditangani
informasi stress  Klien bisa mengetahui
3. Kurang minat dalam cara mengelola stress
belajar
4. Kurang mampu
mengingat
5. Ketidaktahuan
menemukan sumber
informasi

 Ketidakpatuhan  Diskusi tentang pentingnya  Klien bersedia untuk cek


Penyebab : cek kesehatan dan minum kesehatan serta minum
1. Disabiltas (misal : obat rutin obat secara rutin
penurunan daya ingat ,  Kaji sarana pelayanan  Klien bersama-sama
defisit sensorik/motorik) kesehatan/ UKBM yang dengan perawat bisa
2. Efek samping program bisa diakses klien agar mengidentifikasi
perawatan/pengobatan teratur untuk cek sarkes/UKBM terdekat
3. Beban pembiayaan kesehatan yang bisa diakses oleh
program perawatan  Rencanakan kunjungan klien
4. Hambatan mengakses rumah untuk program  Rencana kunjungan
pelayanan kesehatan pembinaan asuhan rumah tanggal ...................
(mis : gangguan keperawatan keluarga.
mobilisasi, masalah
transportasi, ketiadaan
yang merawat dirumah,
cuaca tidak menentu)
5. Program therapi tidak
ditanggung asuransi

 Gangguan pola tidur  Kaji penyebab klien kurang  Tidak terjadi gangguan
Penyebab : tidur pola tidur
1. Hambatan lingkungan  Ajarkan cara mengelola
2. Kurang kontrol tidur stress
3. Kurang privasi  Ajarkan tehnik distraksi
4. Restrain fisik dan relaksasi
5. Nyeri
6. Hipertiroidisme
7. Kecemasan
8. Penyakit paru/ PPOK
9. Kehamilan
10. Pasca partum
11. Pasca operasi

 Risiko intoleran aktifitas  Kaji kemampuan klien  Tidak terjadi intoleran


Penyebab: dalam melakukan aktifitas aktifitas
6. Gangguan sirkulasi sehari-hari
7. Ketidakbugaran status  Ajarkan klien untuk
fisik bertahap melakukan
8. Riwayat intolerans aktifitas sesuai dengan
aktifitas sebelumnya kondisi
9. Tidak berpengalaman  Motivasi klien agar tetap
dalam suatu aktifitas mau beraktifitas sesuai
10. Gangguan pernapasan dengan kondisinya

Referensi : Standar Diagnosis keperawatan Indonesia edisi 1(PPNI 2016)

Tanda tangan Perawat Tanda tangan Klien

................................................ ................................................
Form Check list Asuhan Keperawatan Individu
UPTD Puskesmas Campaka

Kasus : STROKE
Fasilitas Yankes UPTD Puskesmas Campaka No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian

IDENTITAS KLIEN

Nama klien Diagnosa Medik Stroke

Umur/ Jenis Kelamin ............... thn laki-laki/perempuan No BPJS/KIS

Alamat Rumah & Telp Kunjungan ke ............Kali

KEMUNGKINAN DIAGNOSA INTERVENSI DAN


DATA HASIL PENGKAJIAN EVALUASI
KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
Data Subyektif  Penurunan kapasitas  Observasi tanda-tanda  Efek penurunan kapasitas
 Kepala terasa pusing/ adaptif Intrakranial vital adaptif intakranial bisa
nyeri Penyebab:  Kaji pola napas diminimalisir
 Muntah 1. Lesi menempati ruang  Observasi tanda-tanda
 Kelemahan ektremitas (mis: tumor, abses) penurunan kesadaran
 Kebiasaan makanan 2. Gangguan metabolisme  Berikan oksigen sesuai
berlemak 3. Edema serebral (akibat program medis jika
 Konsumsi garam cedera kepala, stroke diperlukan
berlebih iskemik, stroke  Amankan dari resiko
 Mudah lelah hemorogik, hipoksia) cedera fisik seperti terjatuh
 Riwayat HT 4. Peningkatan tekanan dll
 Riwayat DM vena  Monitor intake output
5. Hipertensi intrakranial

idiopatik

Data Obyektif
 Defisit Nutrisi   Tidak terjadi defisit nutrisi
 Tekanan darah Kaji status nutrisi klien
Penyebab :  Kaji kemampuan pada klien
............./............mmhg
1. Ketidakmampuan  Rencana kunjungan
 Lemas pemberian nutrisi secara
menelan makanan enteral rumah tanggal ...................
 Tingkat kesadaran
2. Ketidakmampuan  Berikan nutrisi sesuai
menurun
mencerna makanan program medis
 Kelemahan ektremitas
3. Ketidakmampuan
 Reflex neurologis  Observasi tanda-tanda
mengabsobrsi nutrien
terganggu aspirasi jika klien masih
4. Peningkatan kebutuhan
 Gelisah menggunakan NGT
metabolisme
 Agitasi  Rencanakan kunjungan
5. Faktor ekonomi (mis :
 Fungsi kognitif rumah untuk program
finansial tidak
terganggu pembinaan asuhan
mencukupi)
keperawatan keluarga.
 ROM menurun
6. Faktor psikologis (mis :
Stress, keengganan
untuk makan)

 Defisit perawatan diri  Klien bisa melakukan


 Kaji kemampuan klien
Penyebab : perawatan diri sesuai
dalam perawatan diri
1. Gangguan  Rencanakan kunjungan kemampuan yang dimiliki
muskuloskeletal rumah untuk program  Keluarga bersedia untuk
2. Gangguan pembinaan asuhan menerima kedatangan
neuromuskular keperawatan keluarga. petugas
3. Kelemahan  Tidak terjadi kontraktur
4. Gangguan otot pada ektremitas yang
Psikologis/psikotik lemas
5. Penurunan motivasi  Tidak terjadi gangguan
integritas kulit s.d tirah
baring lama

 Gangguan Mobilitas Fisik  Kaji kemampuan klien  Kebutuhan mobilitas fisik


Penyebab: dalam melakukan aktifitas terpenuhi
1. Kerusakan integritas sehari-hari
struktur tulang  Ajarkan klien untuk
2. Gangguan bertahap melakukan
sensoripersepsi aktifitas sesuai dengan
3. Penurunan kendali otot kondisi
4. Kekauan sendi  Motivasi klien agar tetap
5. Kontraktur mau beraktifitas sesuai
6. Kurang terpapar dengan kondisinya
informasi tentang  Ajarkan keluarga untuk
aktivitas fisik membantu mobilitas fisik
klien sesuai kebutuhan

 Ketidakpatuhan  Program perawatan dan


 Diskusikan dengan
Penyebab : pengobatan pada klien
keluarga tentang
1. Disabiltas (misal : tetap berjalan sesuai
pentingnya melakukan
penurunan daya ingat , program medis
program therapi seuai
defisit sensorik/motorik) program
2. Efek samping program
perawatan/pengobatan  Kaji tingkat pengetahuan
3. Beban pembiayaan keluarga ttg penyakit
program perawatan stroke
4. Hambatan mengakses
 Berikan penkes tentang
pelayanan kesehatan
cara perawatan pasien
(mis : gangguan
stroke dirumah
mobilisasi, masalah
transportasi, ketiadaan
yang merawat dirumah,
cuaca tidak menentu)
5. Program therapi tidak
ditanggung asuransi
Referensi : Standar Diagnosis keperawatan Indonesia edisi 1(PPNI 2016)

Tanda tangan Perawat Tanda tangan Klien

................................................ ................................................
Form Check list Asuhan Keperawatan Individu
UPTD Puskesmas Campaka

Kasus : DIABETES MELITUS


Fasilitas Yankes UPTD Puskesmas Campaka No. Register

Nama Perawat yang Tanggal Pengkajian


mengkaji

IDENTITAS KLIEN

Nama klien Diagnosa Medik Diabetes Melitus

Umur/ Jenis Kelamin ............... thn laki-laki/perempuan No BPJS/KIS

Alamat Rumah & Telp Kunjungan ke ............Kali

KEMUNGKINAN DIAGNOSA INTERVENSI DAN


DATA HASIL PENGKAJIAN EVALUASI
KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
Data Obyektif  Perfusi periper tidak  kaji perfusi periper klien  tidak terjadi komplikasi
 Gula darah efektif terutama pada bagian akibat perfusi jaringan
puasa/sewaktu Penyebab: ektremitas yang tidak efektif
............./............mmhg 1. Hiperglikemia  anjurkan untuk selalu
 Lemas 2. Penurunan konsentrasi menggunakan alas kaki
 Akral dingin haemoglobin  hindari penggunaan alat-
 Pengisian kapiler 3. Peningkatan tekanan alat yang berisiko
>3 detik darah mencederai
 Warna kulit pucat 4. Kekurangan volume  ajarkan latihan fisik yang
cairan bisa meningkatkan perfusi
5. Penurunan aliran arteri jaringan perifer
Data Subyektif dan/atau vena disesuaikan dengan
 Kepala terasa pusing/ 6. kurang aktivitas fisik kondisi klien
nyeri
 Ektremitas sering  Defisit Nutrisi  Kaji status nutrisi klien  tidak terjadi defisit nutrisi

kesemutan Penyebab :  Berikan penjelasan tentang pada klien

 Badan pegal-pegal 1. Ketidakmampuan pentingnya melakukan diet


 Kebiasaan makanan menelan makanan 3J
tinggi kalori 2. Ketidakmampuan  Anjurkan klien untuk
mencerna makanan
 Mudah lelah minum obat secara teratur
3. Ketidakmampuan
 Poli uri
mengabsobrsi nutrien
 Poli dipsi
4. Peningkatan kebutuhan
 Poli pagi
metabolisme
5. Faktor ekonomi (mis :
finansial tidak
mencukupi)
6. Faktor psikologis (mis :
Stress, keengganan
untuk makan)

 Risiko intoleran aktifitas  Kaji kemampuan klien  tidak terjadi intoleran


Penyebab: dalam melakukan aktifitas aktifitas
1. Gangguan sirkulasi
2. Ketidakbugaran status sehari-hari
fisik  Ajarkan klien untuk
3. Riwayat intolerans bertahap melakukan
aktifitas sebelumnya aktifitas sesuai dengan
4. Tidak berpengalaman kondisi
dalam suatu aktifitas  Motivasi klien agar tetap
5. Gangguan pernapasan mau beraktifitas sesuai
dengan kondisinya

 Defisit pengetahuan  Kaji tingkat pengetahuan  Klien tahu tentang tanda


Penyebab : klien mengenai diabetes dan gejala, penyebab
1. Gangguan mengikuti melitus serta komplikasi diabetes
anjuran  Berikan Penkes tentang melitus bila tidak ditangani
2. Kurang terpapar diabetes melitus dengan baik
informasi  Diskusikan tentang tanda
3. Kurang minat dalam dan gejala yang mungkin
belajar terjadi apabila terdapat
4. Kurang mampu peningkatan gula darah
mengingat melebihi batas normal
5. Ketidaktahuan (hiperglikemia) dan
menemukan sumber penurunan kadar gula
informasi darah dibawah normal
(hypoglikemia)
 Diskusikan tindakan yang
harus diambil bila terjadi
hiperglikemia atau
hypoglikemia

 Ketidakpatuhan  Diskusi tentang pentingnya  Klien bersedia untuk cek


Penyebab : cek kesehatan dan minum kesehatan serta minum
1. Disabiltas (misal : obat rutin obat secara rutin
penurunan daya ingat ,  Kaji sarana pelayanan  Klien bersama-sama
defisit sensorik/motorik) kesehatan/ UKBM yang dengan perawat bisa
2. Efek samping program bisa diakses klien agar mengidentifikasi
perawatan/pengobatan teratur untuk cek sarkes/UKBM terdekat
3. Beban pembiayaan kesehatan yang bisa diakses oleh
program perawatan  Rencanakan kunjungan klien
4. Hambatan mengakses rumah untuk program  Rencana kunjungan
pelayanan kesehatan pembinaan asuhan rumah tanggal ...................
(mis : gangguan keperawatan keluarga.
mobilisasi, masalah
transportasi, ketiadaan
yang merawat dirumah,
cuaca tidak menentu)
5. Program therapi tidak
ditanggung asuransi
Referensi : Standar Diagnosis keperawatan Indonesia edisi 1(PPNI 2016)

Tanda tangan Perawat Tanda tangan Klien

................................................ ................................................
Form Check list Asuhan Keperawatan Individu
UPTD Puskesmas Campaka

Kasus : GASTRITIS
Fasilitas Yankes UPTD Puskesmas Campaka No. Register

Nama Perawat yang Tanggal Pengkajian


mengkaji

IDENTITAS KLIEN

Nama klien Diagnosa Medik Gastritis

Umur/ Jenis Kelamin ............... thn laki-laki/perempuan No BPJS/KIS

Alamat Rumah & Telp Kunjungan ke ............Kali

KEMUNGKINAN DIAGNOSA INTERVENSI DAN


DATA HASIL PENGKAJIAN EVALUASI
KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
Data Obyektif  Defisit Nutrisi  Kaji status nutrisi klien  tidak terjadi defisit nutrisi
 Tekanan darah Penyebab :  Berikan penjelasan tentang pada klien
........./........ mmhg 1. Ketidakmampuan pentingnya sarapan pagi
 Turgor kulit jelek menelan makanan  Anjurkan untuk makan
 Peristaltik usus 2. Ketidakmampuan dalam porsi hangat,
meningkat mencerna makanan sedikit-sedikit tapi sering
3. Ketidakmampuan  Anjurkan untuk teratur
Data Subyektif mengabsobrsi nutrien minum obat sesuai
 Kepala terasa pusing/ 4. Peningkatan kebutuhan program therapi
nyeri metabolisme
 Mual 5. Faktor ekonomi (mis :

 Muntah finansial tidak

 Riwayat muntah darah mencukupi)

 Pola makan tidak teratur 6. Faktor psikologis (mis :


Stress, keengganan
 Jenis makanan pedas,
untuk makan)
jajanan berminyak
 Tidak/jarang sarapan
 Disfungsi Motilitas  Kaji peristaltik usus klien  tidak terjadi disfungsi
pagi
Gastrointestinal  Anjurkan untuk motilitas Gastrointestinal
 Riwayat penggunaan
Penyebab : menggunakan buli-buli
obat-obat analgetik
1. Asupan enteral hangat bila sedang
/jamu-jamu untuk
2. Intoleransi makanan merasakan kesakitan pada
penghilang rasa sakit
3. Immobilisasi perutnya
dan pegal
4. Makanan kontaminan  Anjurkan untuk teratur
5. Malnutrisi minum obat sesuai
6. Pembedahan program therapi
7. Efek farmakologis
8. Proses penuaan
9. Kecemasan

 Risiko intoleran aktifitas  Kaji kemampuan klien  tidak terjadi intoleran


Penyebab: dalam melakukan aktifitas aktifitas
1. Gangguan sirkulasi sehari-hari
2. Ketidakbugaran status  Ajarkan klien untuk
fisik bertahap melakukan
3. Riwayat intolerans aktifitas sesuai dengan
aktifitas sebelumnya kondisi
4. Tidak berpengalaman  Motivasi klien agar tetap
dalam suatu aktifitas mau beraktifitas sesuai
5. Gangguan pernapasan dengan kondisinya

 Defisit pengetahuan  Kaji tingkat pengetahuan  Klien tahu tentang tanda


Penyebab : klien mengenai Gastritis dan gejala, penyebab
1. Gangguan mengikuti  Berikan Penkes tentang serta komplikasi Gastritis
anjuran gastritis bila tidak ditangani dengan
2. Kurang terpapar  Diskusikan tentang baik
informasi pentingnya mengatur pola  Rencana kunjungan
3. Kurang minat dalam makan dan jenis makanan rumah tanggal ...................
belajar yang sebaiknya dihindari
4. Kurang mampu  Diskusikan tentang
mengingat pentingnya mengelola
5. Ketidaktahuan stress
menemukan sumber  Diskusi tentang pentingnya
informasi cek kesehatan dan minum
obat rutin
 Rencanakan kunjungan
rumah untuk program
pembinaan asuhan
keperawatan keluarga.
Referensi : Standar Diagnosis keperawatan Indonesia edisi 1(PPNI 2016)

Tanda tangan Perawat Tanda tangan Klien

................................................ ................................................
Form Check list Asuhan Keperawatan Individu
UPTD Puskesmas Campaka

Kasus : DEMAM THYPOID


Fasilitas Yankes UPTD Puskesmas Campaka No. Register

Nama Perawat yang Tanggal Pengkajian


mengkaji

IDENTITAS KLIEN

Nama klien Diagnosa Medik Demam Thypoid

Umur/ Jenis Kelamin ............... thn laki-laki/perempuan No BPJS/KIS

Alamat Rumah & Telp Kunjungan ke ............Kali

KEMUNGKINAN DIAGNOSA INTERVENSI DAN


DATA HASIL PENGKAJIAN EVALUASI
KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
Data Obyektif  Hipertermia  Berikan kompres  Tidak terjadi hipertermia
 Tekanan darah Penyebab : dingin/hangat pada bagian
........./........ mmhg 1. Dehidrasi dahi atau leher
 Suhu tubuh .....C 2. Terpapar lingkungan  Anjurkan banyak minum
 Kejang panas  Anjurkan untuk bedrest
 takhikardia 3. Proses penyakit  Anjurkan untuk teratur
 Turgor kulit jelek 4. Ketidaksesuaian minum obat sesuai
 Peristaltik usus pakaian dengan program therapi
meningkat lingkungan
5. Peningkatan laju

Data Subyektif metabolisme

 Kepala terasa pusing/ 6. Respon trauma

nyeri 7. Aktivitas berlebih


8. Penggunaan inkubator
 Demam
 Mual
 Defisit Nutrisi  Kaji status nutrisi klien  tidak terjadi defisit nutrisi
 Muntah
 Riwayat muntah darah
Penyebab :  Anjurkan untuk makan pada klien
1. Ketidakmampuan dalam porsi hangat,
 Pola makan tidak teratur
menelan makanan sedikit-sedikit tapi sering
 Jenis makanan pedas,
2. Ketidakmampuan  Anjurkan untuk teratur
jajanan berminyak
mencerna makanan minum obat sesuai
 Kebiasaan tidak mencuci
3. Ketidakmampuan program therapi
tangan sebelum makan
mengabsobrsi nutrien
 Cara pengolahan
4. Peningkatan kebutuhan
makanan tidak bersih
metabolisme
 Faktor pencemaran
5. Faktor ekonomi (mis :
bakterilogis dari
finansial tidak
lingkungan
mencukupi)
6. Faktor psikologis (mis :
Stress, keengganan
untuk makan)

 Disfungsi Motilitas  Kaji peristaltik usus klien  tidak terjadi disfungsi


Gastrointestinal  Anjurkan untuk motilitas Gastrointestinal
Penyebab : menggunakan buli-buli
1. Asupan enteral hangat bila sedang
2. Intoleransi makanan merasakan kesakitan pada
3. Immobilisasi perutnya
4. Makanan kontaminan  Anjurkan untuk teratur
5. Malnutrisi minum obat sesuai
6. Pembedahan program therapi
7. Efek farmakologis
8. Proses penuaan
9. Kecemasan

 Risiko intoleran aktifitas  Kaji kemampuan klien  tidak terjadi intoleran


Penyebab: dalam melakukan aktifitas aktifitas
1. Gangguan sirkulasi sehari-hari
2. Ketidakbugaran status  Ajarkan klien untuk
fisik bertahap melakukan
3. Riwayat intolerans aktifitas sesuai dengan
aktifitas sebelumnya kondisi
4. Tidak berpengalaman  Motivasi klien agar tetap
dalam suatu aktifitas mau beraktifitas sesuai
5. Gangguan pernapasan dengan kondisinya

 Defisit pengetahuan  Kaji tingkat pengetahuan  Klien tahu tentang tanda


Penyebab : klien mengenai thypoid dan gejala, penyebab
1. Gangguan mengikuti  Berikan Penkes tentang serta komplikasi thypoid
anjuran thypoid bila tidak ditangani dengan
2. Kurang terpapar  Diskusikan tentang baik
informasi pentingnya mencuci  Klien bersedia mencuci
3. Kurang minat dalam tangan dengan sabun tangan dengan sabun
belajar sebelum makan dan setiap sesudah BAB dan
4. Kurang mampu setelah buang air besar setbelum makan
mengingat  Diskusikan tentang faktor  Rencana kunjungan
5. Ketidaktahuan pencemaran yang mungkin rumah tanggal ...................
menemukan sumber ada
informasi  Diskusikan tentang cara
penanganan faktor
pencemaran makanan dari
bakteri
 Rencanakan kunjungan
rumah untuk program
pembinaan asuhan
keperawatan keluarga.
Referensi : Standar Diagnosis keperawatan Indonesia edisi 1(PPNI 2016)

Tanda tangan Perawat Tanda tangan Klien

................................................ ................................................
Form Check list Asuhan Keperawatan Individu
UPTD Puskesmas Campaka

Kasus : DIARE
Fasilitas Yankes UPTD Puskesmas Campaka No. Register

Nama Perawat yang Tanggal Pengkajian


mengkaji

IDENTITAS KLIEN

Nama klien Diagnosa Medik Diare

Umur/ Jenis Kelamin ............... thn laki-laki/perempuan No BPJS/KIS

Alamat Rumah & Telp Kunjungan ke ............Kali

KEMUNGKINAN DIAGNOSA INTERVENSI DAN


DATA HASIL PENGKAJIAN EVALUASI
KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
Data Obyektif  Diare  Kaji kemungkinan  Diare berhenti/
 Tekanan darah Penyebab : penyebab diare prekwensinya mulai
........./........ mmhg 1. Inflamasi gastrointestinal  Pemberian cairan berkurang
 Turgor kulit jelek 2. Iritasi gastrointestinal parenteral sesuai program
 Peristaltik usus 3. Proses infeksi medis
meningkat 4. malabsorpsi  Monitor intake dan output
 Akral dingin  monitor tanda-tanda vital

Data Subyektif
 Mual  Risiko ketidakseimbangan  Kaji tingkat keseimbangan  Tidak terjadi gangguan
 Muntah cairan dan elektrolit cairan dan elektolit klien keseimbangan cairan dan

 BAB cair Penyebab :  Pemberian cairan elektrolit

 Pola makan tidak teratur 1. Proses pembedahan parenteral sesuai program


 Jenis makanan pedas, 2. Trauma/perdarahan medis
jajanan berminyak 3. Luka bakar  Monitor intake dan output
4. Asites 
 Kebiasaan tidak mencuci monitor tanda-tanda vital
5. Obstruksi intestinal
tangan sebelum makan
6. Disfungsi intestinal
 Cara pengolahan
7. Diare
makanan tidak bersih
8. Muntah
 Faktor pencemaran
bakterilogis dari
 Defisit Nutrisi  Kaji status nutrisi klien  tidak terjadi defisit nutrisi
lingkungan
Penyebab :  Anjurkan untuk makan pada klien
1. Ketidakmampuan dalam porsi hangat,
menelan makanan sedikit-sedikit tapi sering
2. Ketidakmampuan
 Anjurkan untuk teratur
mencerna makanan
minum obat sesuai
3. Ketidakmampuan
program therapi
mengabsobrsi nutrien
4. Peningkatan kebutuhan
metabolisme
5. Faktor ekonomi (mis :
finansial tidak
mencukupi)
6. Faktor psikologis (mis :
Stress, keengganan
untuk makan)

 Disfungsi Motilitas  Kaji peristaltik usus klien  tidak terjadi disfungsi


Gastrointestinal  Anjurkan untuk motilitas Gastrointestinal
Penyebab : menggunakan buli-buli
1. Asupan enteral hangat bila sedang
2. Intoleransi makanan merasakan kesakitan pada
3. Immobilisasi perutnya
4. Makanan kontaminan  Anjurkan untuk teratur
5. Malnutrisi minum obat sesuai
6. Pembedahan program therapi
7. Efek farmakologis
8. Proses penuaan
9. Kecemasan

 Defisit pengetahuan  Kaji tingkat pengetahuan  Klien tahu tentang tanda


Penyebab : klien mengenai diare dan gejala, penyebab
1. Gangguan mengikuti  Berikan Penkes tentang serta komplikasi diare bila
anjuran diare tidak ditangani dengan
2. Kurang terpapar  Diskusikan tentang baik
informasi pentingnya mencuci  Klien bersedia mencuci
3. Kurang minat dalam tangan dengan sabun tangan dengan sabun
belajar sebelum makan dan setiap sesudah BAB dan
4. Kurang mampu setelah buang air besar sebelum makan
mengingat  Diskusikan tentang faktor  Rencana kunjungan
5. Ketidaktahuan pencemaran yang mungkin rumah tanggal ...................
menemukan sumber ada
informasi  Diskusikan tentang cara
penanganan faktor
pencemaran makanan dari
bakteri
 Rencanakan kunjungan
rumah untuk program
pembinaan asuhan
keperawatan keluarga.
Referensi : Standar Diagnosis keperawatan Indonesia edisi 1(PPNI 2016)

Tanda tangan Perawat Tanda tangan Klien

................................................ ................................................
Form Check list Asuhan Keperawatan Individu
UPTD Puskesmas Campaka

Kasus : PERAWATAN LUKA


Fasilitas Yankes UPTD Puskesmas Campaka No. Register

Nama Perawat yang Tanggal Pengkajian


mengkaji

IDENTITAS KLIEN

Nama klien Diagnosa Medik

Umur/ Jenis Kelamin ............... thn laki-laki/perempuan No BPJS/KIS

Alamat Rumah & Telp Kunjungan ke ............Kali

KEMUNGKINAN DIAGNOSA INTERVENSI DAN


DATA HASIL PENGKAJIAN EVALUASI
KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
Data Obyektif  Gangguan integritas  monitor tanda-tanda vital  Gangguan integritas kulit
 Kerusakan lapisan kulit kulit/jaringan  Kaji tingkat kerusakan bisa teratasi
 Kerusakan jaringan Penyebab : jaringan
 Perdarahan 1. Mekanis  Lakukan perawatan luka
 Kemerahan 2. Perubahan sirkulasi sesuai dengan kebutuhan
 Hematoma 3. Penurunan mobilitas  Berikan dressing sesuai
 Luka purulent 4. Bahan kimia dengan kondisi luka
 Immobilisasi 5. Gigitan binatang  Monitor sirkulasi perifer
 Tampak meringis 6. Infiltrasi tumor terutama pada bagian
distal
Data Subyektif  Kaji tanda-tanda infeksi
 Nyeri pada daerah luka
 Sulit menggerakan
 Nyeri akut  Kaji status nyeri klien  Nyeri akut berkurang
bagian yang sakit
Penyebab : 
 Tidak tahu cara Ajarkan tehnik distraksi
1. Agen pencedera dan relaksasi
perawatan luka yang
fisiologis (inflamasi,  Anjurkan minum obat
benar
iskemia, neoplasma) sesuai program therapi
2. Agen pencedera kimiawi
(terbakar, bahan iritan)
3. Agn pencedera fisik
(abses, amputasi,
terbakar, terpotong,
mengangkat berat,
prosedur operasi,
trauma, latihan fisik
berlebih)

 Nyeri kronis  Kaji status nyeri klien  Nyeri kronis berkurang


Penyebab:
 Ajarkan tehnik distraksi
1. Kondisi muskuloskeletal
dan relaksasi
kronis
 Anjurkan minum obat
2. Kerusakan sistim syaraf
sesuai program therapi
3. Penekanan syaraf
4. Infiltrasi tumor
5. Ketidakseimbangan
neurotransmiter
6. Gangguan fungsi
metabolik
7. Riwayat posisi kerja
statis
8. Peningkatan IMT
9. Kondisi pasca trauma
10. Tekanan emosional
11. Riwayat penganiayaan
12. Riwayat
penyalahgunaan napza

 Defisit pengetahuan  Diskusikan tentang cara  Klien/keluarga tahu


Penyebab : perawaatan luka yang baik tentang cara perawatan
1. Gangguan mengikuti dan benar luka yang baik dan benar
anjuran  Diskusikan tentang tanda  Klien/keluarga paham
2. Kurang terpapar dan gejala apabila luka tentang tanda dan gejala
informasi terinfeksi luka terinfeksi
3. Kurang minat dalam  Diskusikan tentang siapa  Rencana kunjungan
belajar yang akan melakukan rumah tanggal ...................
4. Kurang mampu perawatan luka di rumah
mengingat  Rencanakan kunjungan
5. Ketidaktahuan rumah untuk program
menemukan sumber pembinaan asuhan
informasi keperawatan keluarga.
Referensi : Standar Diagnosis keperawatan Indonesia edisi 1(PPNI 2016)

Tanda tangan Perawat Tanda tangan Klien

................................................ ................................................
Form Check list Asuhan Keperawatan Individu
UPTD Puskesmas Campaka

Kasus : BGM/GIZI BURUK


Fasilitas Yankes UPTD Puskesmas Campaka No. Register

Nama Perawat yang Tanggal Pengkajian


mengkaji

IDENTITAS KLIEN

Nama klien Diagnosa Medik

Umur/ Jenis Kelamin ............... thn laki-laki/perempuan No BPJS/KIS

Alamat Rumah & Telp Kunjungan ke ............Kali

KEMUNGKINAN DIAGNOSA INTERVENSI DAN


DATA HASIL PENGKAJIAN EVALUASI
KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
Data Subyektif  Defisit Nutrisi  Kaji status gizi klien  Kebutuhan nutrisi harian
 Napsu makan menurun Penyebab :  Kaji penyebab defisit terpenuhi
 Riwayat pemberian ASI 1. Ketidakmampuan nutrisi
yang tidak adequat menelan makanan  Kaji apakah ada penyakit
 Riwayat pemberian 2. Ketidakmampuan penyerta/ kelainan bawaan
nutrisi yang tidak mencerna makanan  Konsultasi dengan
adequat 3. Ketidakmampuan nutrisionist untuk jumlah
 Jarang periksa ke mengabsobrsi nutrien pemberian makanan
Posyandu 4. Peningkatan kebutuhan tambahan
 Riwayat keluarga metabolisme  Pemberian PMT sesuai
dengan penyakit infeksi 5. Faktor ekonomi (mis : program
kronis finansial tidak  Pantau status tumbang
mencukupi) klien
Data Obyektif 6. Faktor psikologis (mis :

 BB ......kg Stress, keengganan

 TB ..... CM untuk makan)

 Berat badan menurun


>10% dibawah rentang  Risiko gangguan  Kaji faktor penyebab  Tidak terjadi gangguan

ideal pertumbuhan dan  Diskusikan bersama pertumbuhan dan


perkembangan perkembangan
 Bising usus hiperaktif keluarga tentang cara
Penyebab :
 Rambut rontok berlebih menghindari terjadinya
1. Ketidakadequatan nutrisi
 Diare gangguan pertumbuhan
2. Usia hamil dibawah 15
 Tidak mampu melakukan dan perkembangan
tahun  Berikan penjelasan tentang
keterampilan atau prilaku
3. Usia hamil diatas 35 fase-fase tumbang sesuai
khas sesuai usia (fisik,
tahun dengan kelompok usia.
bahasa, motorik,
4. Kehamilan tidak
psikososial)  Motivasi keluarga agar
diinginkan
 Pertumbuhan fisik mau membawa klien ke
5. Prematuritas
terganggu Faskes/ Posyandu untuk
6. Infeksi
pemantauan status tumbuh
7. Anak adopsi
kembang secara teratur
8. Ekonomi lemah
9. Kelainan
genetik/kongenital
 Defisit pengetahuan  Kaji tingkat pengetahuan  Klien dan keluarga paham
Penyebab : ibu tentang pentingnya tentang cara perawatan
1. Gangguan mengikuti asupan nutrisi pada dirumah klien dengan
anjuran anaknya malnutrisi
2. Kurang terpapar  Jelaskan tentang  Rencana kunjungan
informasi komplikasi lanjutan apabila rumah tanggal ...................
3. Kurang minat dalam terjadi malnutrisi kronis
belajar  Jelaskan cara perawatan
4. Kurang mampu klien dengan malnutrisi di
mengingat rumah
5. Ketidaktahuan  Rencanakan kunjungan
menemukan sumber rumah untuk program
informasi pembinaan asuhan
keperawatan keluarga.
Referensi : Standar Diagnosis keperawatan Indonesia edisi 1(PPNI 2016)

Tanda tangan Perawat Tanda tangan Klien

................................................ ................................................