Anda di halaman 1dari 9

FORMULIR INVESTIGASI

KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI


(Otopsi Verbal)

Wawancara dilakukan oleh :

(nama, kedudukan, instansi, telelepon, email)

1. Nama :________________________________________________________

Istansi :________________________________________________________

Telepon/Fax/Email :_______________________________________________

2. Nama :________________________________________________________

Istansi :________________________________________________________

Telepon/Fax/Email :_______________________________________________

Tanggal : _____________________ Jam : ____________________________

Responden :

1. Nama : Junet_____________________________

Hubungan dengan kasus KIPI : _________________________________

2. Nama : ______________________________

Hubungan dengan kasus KIPI : __________________________________

1
IDENTITAS KASUS KIPI
Nama : Alaya Poer Perempuan
Tanggal lahir : _07/__06____/_2007_____
Usia : _____Tahun________Bulan______Hari
Nama ayah : Junet____________________
Nama ibu : _____MAsniah_______________
Alamat : Jalan Samadi Ilham Nomer A 4 RT/RW ……………….
Dusun/Kampung…………….. Desa/Kelurahan Belitung Utara…………………
Kecamatan Banjarmasin Kabupaten …………………………
Propinsi ……………………….…

IMUNISASI
Imunisasi terdahulu (lebih dari 30 hari, dari imunisasi terakhir)
Imunisasi Tanggal Jam No. Batch Cara Pemberian Jumlah vaksin Lokasi
(Vaksin) (Intra kutan, Sub- (ml / tetes) penyuntikan
kutan, IM, tetes)

Imunisasi sekarang (dalam kurun 30 hari terakhir) :


Imunisasi Tanggal Jam No. Batch Cara Pemberian Jumlah vaksin Lokasi
(Vaksin) (Intra kutan, Sub- (ml / tetes) penyuntikan
kutan, IM, tetes)
MR 9
Agustus
2018

2
Tempat imunisasi : Posyandu Puskesmas Praktek swasta
Pos PIN Balai pengobatan RS/RB
Sekolah Rumah Lainlain : ____

Pemberi imunisasi : Jurim Perawat Dokter


Kader Bidan

KEADAAN BAYI/ANAK/WUS SEBELUM IMUNISASI


Gejala Tidak Ya Jika ya, timbulnya gejala sejak :
Tanggal Pukul
Demam v Ke 10
Batuk/pilek
Mencret
Muntah
Sesak Napas
Kuning/ikterik
Lain-lain :
Timbul Ruam v
bintik bintik

Riwayat penyakit yang pernah diderita


- Alergi terhadap : - telur Ada Tidak ada
- antibiotik (neomisin) Ada Tidak ada
- Pemakaian obat-obat steroid Ada Tidak ada
- Reaksi terhadap imunisasi sebelumnya Ada Tidak ada
Jika ada, Imunisasi (vaksin)_________. Reaksi timbul pada tanggal_________
Gejala & lamanya gejala ____________________________________________
Diagnosis _____________________

3
PERJALANAN MANIFESTASI KLINIS KASUS KIPI PADA BAYI/ANAK /
WUS

Gejala Tidak Ya Jika ya, timbulnya gejala sejak : Lama gejala


Tanggal Pukul Jam / Hari
Bengkak di tempat suntikan v
Bentol, bengkak, merah & gatal
- pada kulit V
- pada bibir V
- pada mata V
Demam tinggi > 390 37
Nyeri kepala V
Nyeri Otot V
Lesu V
Batuk/pilek V
Mencret V
Muntah V
Sesak Napas V
Kuning / ikterik V
Perdarahan V
Kejang V
Kelemahan/kelumpuhan otot V
lengan / tungkai
Pingsan (sinkop) V
Penurunan Kesadaran
Tanda-tanda syok anafilaktik V
Sakit Kepala V
Menangis menjerit > 3 jam V
Lemas & kebas seluruh tubuh V
Ruam pada kulit v
Pembengkakan kelj.getah bening
(leher/ketiak/lipat paha)
Sakit disertai kelemahan pada
lengan yg disuntik

4
Bengkak, kemerahan, nyeri
(reaksi Arthus)
Binti Bintik di seluruh badan

Identitas pelapor
Gejala awal KIPI diketahui pertama kali oleh :
Nama :Junet _
Hubungan dengan penderita : Orang Tua
Pada tanggal 18 Sabtu Sore jam …………

Alur penanggulangan kasus KIPI


Laporan I adanya KIPI dilakukan pada tanggal …………………..… jam………
dan disampaikan kepada
Nama institusi : Dinas Kesehatan Prov.kalsel_______________________________
Alamat : _______________________________

Tindakan yang dilakukan oleh penerima laporan pertama :


Memberi pengobatan
Obat yang diberikan Parasetamol dan Antibiotik
___________________
(Nama obat, dosis dan cara pemberian obat)

Merujuk
Waktu merujuk : tanggal 21 Agustus …………….… jam jam 20.30 malam
Rujukan kepada :
Nama institusi :RSUD ULIN Banjarmasin

5
Alamat : _________________________

Rujukan pertama KIPI tiba tanggal …………… jam ………… pada


Nama :_____________________________
Jabatan :____________________________
Nama institusi dan alamat : _____________________________
Gejala klinis/keadaan saat di tempat rujukan :
_______________________________________________________________
Diagnosis : _______________________
Tindakan
- Rawat Inap Rawat Jalan
- Pengobatan : __________________________________
- Tindakan lain : _________________________________
Hasil pengobatan dan tindakan :
Membaik
Tidak ada kemajuan
Memburuk

Tindakan lanjut
Penderita dirujuk lagi :
Waktu merujuk : tanggal……………………………… jam………….
Oleh :
Nama :__________________________________
Jabatan : __________________________________

6
Rujukan II tiba tanggal …………… jam ………… pada
Nama institusi : ________________________________
Alamat : ________________________________
Gejala klinis/keadaan saat di tempat rujukan : __________________
________________________________________________________
Diagnosis : _______________________
Tindakan
- Pengobatan : ________________________________
- Tindakan lain : ______________________________

Penderita dirujuk lagi :


Waktu merujuk : tanggal……………………………… jam………….
Oleh :
Nama : ___________________________________
Jabatan : ___________________________________
Rujukan III tiba tanggal …………… jam ………… pada
Nama :_____________________________
Jabatan :_____________________________
Nama institusi dan alamat : _____________________________
Gejala klinis/keadaan saat di tempat rujukan :____________________
__________________________________________________________
Diagnosis : _______________________
Tindakan
- Rawat Inap Rawat Jalan
- Pengobatan : __________________________________
- Tindakan lain : _________________________________

7
HASIL AKHIR
SEMBUH SEMPURNA
SEMBUH DENGAN GEJALA SISA BERUPA :
MENINGGAL, tanggal …………….…………… jam ………………….

KESIMPULAN DOKTER YANG MERAWAT PALING AKHIR


DIAGNOSIS :
1.
2.
3.
SEBAB KEMATIAN : _________________________

TANDA TANGAN PENGISI FORMULIR INVESTIGASI

( ___________________ ) ( __________________ )
Jabatan: Jabatan :

8
9