Anda di halaman 1dari 9

LAMPIRAN

KEPUTUSAN BUPATI BULUNGAN


NOMOR : ..................................
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM
KEMITRAAN PENINGKATAN PELAYANAN
KESEHATAN PADA KEGIATAN KEMITRAAN
ASURANSI KESEHATAN MASYARAKAT
KABUPATEN BULUNGAN TAHUN 2015

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Deklarasi Universal Hak Azasi Manusia oleh Perserikatan Bangsa


Bangsa (PBB) Tahun 1948 (Indonesia ikut menandatanganinya) dan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 pada Pasal 28 H,
menetapkan bahwa kesehatan adalah hak dasar setiap individu dan semua
warga negara berhak mendapatkan pelayanan kesehatan termasuk
masyarakat miskin, dalam implementasinya dilaksanakan secara bertahap
sesuai kemampuan keuangan Pemerintah dan Pemerintah Daerah.
Kesadaran tentang pentingnya jaminan perlindungan sosial terus
berkembang sesuai amanat pada perubahan UUD 1945 Pasal 34 ayat 2,
yaitu menyebutkan bahwa negara mengembangkan Sistem Jaminan Sosial
bagi seluruh rakyat Indonesia. Dengan dimasukkannya Sistem Jaminan
Sosial dalam perubahan UUD 1945, dan terbitnya UU Nomor 40 Tahun 2004
tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan UU Nomor 24 Tahun
2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial ( BPJS ), menjadi suatu
bukti yang kuat bahwa pemerintah dan pemangku kepentingan terkait
memiliki komitmen yang besar untuk mewujudkan kesejahteraan sosial bagi
seluruh rakyatnya. Karena melalui SJSN sebagai salah satu bentuk
perlindungan sosial pada hakekatnya bertujuan untuk menjamin seluruh
rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak.
Seiring dengan ditetapkannya Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah dan Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintah
Daerah dan Nomor 33 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah
Pusat dan Pemerintah Daerah, berdampak pada semangat kemandirian
daerah untuk meningkatkan pelayanan di berbagai sektor pembangunan
masyarakat yang didalamnya termasuk upaya mensejahterakan masyarakat
di daerah.
Pemerintah Kabupaten Bulungan dalam proses integrasi pada BPJS
Kesehatan untuk tahun 2015 dilaksanakan secara bertahap dan masih
memberikan Jaminan pelayanan Kesehatan baik Pelayanan Tingkat Dasar
sampai Fasilitas Rujukan bagi masyarakat SKTM yang belum menjadi
peserta PBI Daerah.

Seksi Jaminan Kesehatan Bidang SDK Tahun 2015 Page 1


BAB II

PENYELENGGARAAN

Program Jaminan Kesehatan Daerah memberikan perlindungan sosial


di bidang kesehatan untuk menjamin masyarakat miskin / tidak/kurang
mampu di Kabupaten Bulungan yang pendanaannya dibayar oleh
Pemerintah Daerah agar kebutuhan dasar kesehatannya yang layak dapat
terpenuhi. Jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin/ tidak/kurang
mampu termasuk Penerima Bantuan Iuran Daerah Pada BPJS Kesehatan
di Kabupaten Bulungan bersumber dari Anggaran Pengeluaran dan Belanja
Daerah (APBD) tahun 2015.
Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap peserta menjadi
tanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan
Pemerintah Daerah. Pemerintah Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota
berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan
yang optimal. Program Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda)
diselenggarakan berdasarkan konsep asuransi sosial. Program ini
diselenggarakan dengan tujuan sebagai berikut :

1. Tujuan Umum :
Tersedianya jaminan pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat
Kabupaten Bulungan yang terintegrasi dengan pelayanan yang
berkesinambungan, merata dan bermutu.

2. Tujuan Khusus :
a. Terlaksananya pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang bermutu
bagi Peserta Jamkesda dan keluarganya yang dijamin oleh Pemerintah
Kabupaten Bulungan.
b. Tersedianya pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang
pembiayaannya dijamin dan atau disubsidi oleh Pemerintah
Kabupaten Bulungan.
c. Terlaksananya sistem rujukan dalam mekanisme pelayanan bagi
Peserta Jamkesda dan keluarganya.
d. Tersedianya akses pelayanan kesehatan yang terstruktur ,
berjenjang dan portabilitas bagi peserta Jamkesda dan
keluarganya.

Seksi Jaminan Kesehatan Bidang SDK Tahun 2015 Page 2


BAB III

TATA LAKSANA KEPESERTAAN

A. KETENTUAN UMUM
1. Peserta adalah masyarakat miskin / tidak/kurang mampu
termasuk anggota keluarganya di Kabupaten Bulungan.
2. Keluarga adalah suami/istri dan anak yang sah dari Peserta
Jamkesda, yang dijamin sesuai ketentuan yang berlaku.
3. Identitas Peserta Jamkesda adalah SKTM dan Kartu peserta BPJS
Kesehatan. Kartu Peserta yang berisi nama peserta, serta identitas
pendukung lainnya yang membuktikan secara sah bahwa yang
bersangkutan adalah Peserta Jamkesda yang dijamin.
4. Kartu Peserta Jamkesda adalah bukti sah atas hak peserta untuk
memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dengan masa berlaku kartu selama program berlangsung,
kecuali ada perubahan dalam hak penjaminan. Identitas Peserta
saat ini berupa :
a. Kartu Jamkesmas (tahun 2008 atau 2013) untuk
masyarakat miskin;
b. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) atau surat
keterangan lain yang dipersamakan yang dikeluarkan oleh
pejabat yang berwenang bagi masyarakat tidak/kurang
mampu;
c. Kartu BPJS Kesehatan bagi peserta Penerima Bantuan
Iuran Daerah ;
d. Masyarakat penderita gangguan jiwa yang mendapatkan
surat jaminan pembiayaan dari Dinas Kesehatan Bulungan.
5. Sebelum diterbitkannya Kartu Jamkesda maka peserta yang akan
mendapat pelayanan kesehatan oleh PPK harus
membawa/menunjukkan Kartu Jamkesmas atau SKTM atau
keterangan lain yang dikeluarkan oleh pihak yang berwenang,
selanjutnya disebut Identitas Peserta Jamkesda.

B. VERIFIKASI KEPESERTAAN
Dalam verifikasi kepesertaan, Kartu Peserta Jamkesda perlu
dilengkapi dengan dokumen berupa Kartu Keluarga (KK) dan atau Kartu
Tanda Penduduk (KTP) untuk pengecekan kebenaran identitas
penduduk Kabupaten Bulungan kecuali bagi gelandangan, pengemis,
anak, dan orang terlantar yang tidak punya identitas, cukup
mendapatkan surat keterangan/rekomendasi dari dinas sosial
setempat.

C. KETENTUAN KHUSUS
Hal-hal lain yang timbul setelah penjaminan pemeliharaan
kesehatan berlangsung yang belum terakomodir dalam ketentuan ini
akan diputuskan oleh Bupati atas usul Kepala Dinas Kesehatan selaku
pengguna anggaran.

Seksi Jaminan Kesehatan Bidang SDK Tahun 2015 Page 3


BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN KESEHATAN

A. KETENTUAN UMUM
1. Setiap peserta Jamkesda mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan
dasar meliputi: pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat pertama (RJTP)
dan rawat inap tingkat pertama (RITP), pelayanan kesehatan rawat jalan
tingkat lanjut (RJTL), rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan
gawat darurat.
2. Manfaat jaminan yang diberikan kepada peserta dalam bentuk pelayanan
kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan
kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan medik.
3. Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan pelayanan
terstruktur dan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan.
4. Pelayanan kesehatan dasar (RJTP dan RITP) diberikan di Puskesmas dan
jaringannya. untuk persalinan normal yang dilayani di Puskesmas.
5. Pelayanan tingkat lanjut (RJTL dan RITL) diberikan di PPK lanjutan yang
bekerja sama dengan Dinas Kesehatan berdasarkan rujukan.
6. Pelayanan RITL diberikan di :
a. Ruang Rawat Inap Klas III bagi masyarakat miskin/ tidak/kurang
mampu.
b. Ruang Rawat Inap Klas III bagi masyarakat penderita gangguan jiwa
yang mendapatkan surat jaminan pembiayaan dari Dinas Kesehatan
Bulungan.
7. Pada keadaan gawat darurat (emergensi) seluruh PPK wajib memberikan
pelayanan penanganan pertama keadaan gawat darurat kepada peserta
Jamkesda walaupun tidak sebagai PPK Jamkesda sebagai bagian dari
fungsi sosial PPK. Setelah kegawatdaruratannya ditangani, selanjutnya
PPK tersebut segera merujuk ke PPK jaringan PPK Jamkesda untuk
penanganan lebih lanjut.
8. Status kepesertaan harus ditetapkan sejak awal untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan. Peserta Jamkesda tidak boleh dikenakan iuran
biaya dengan alasan apapun.
9. Pemberian pelayanan kepada peserta oleh PPK lanjutan harus dilakukan
secara efesien dan efektif, dengan menerapkan prinsip kendali biaya dan
kendali mutu. Manajemen PPK lanjutan melakukan analisis pelayanan
dan memberi umpan balik internal kepada instalasi pemberi layanan.

B. PROSEDUR PELAYANAN
1. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke
Puskesmas dan jaringannya.
2. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan, Peserta harus menunjukkan
Kartu / identitas sebagai Peserta Jamkesda.
3. Apabila Peserta memerlukan pelayanan kesehatan rujukan, maka Peserta yang
bersangkutan dapat dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan dengan
disertai Surat Rujukan dan Identitas Peserta Jamkesda sebagaimana
dimaksud pada butir ke 2 (dua) yang ditunjukkan sejak mulai awal berobat.
Pelayanan rujukan sebagaimana butir 3 (tiga) di atas meliputi :
a. Pelayanan Rawat Jalan lanjutan di Rumah Sakit,
b. Pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakit.

4. Pada kasus gawat darurat, peserta wajib menunjukkan Identitas Peserta


Jamkesda dalam waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja.

Seksi Jaminan Kesehatan Bidang SDK Tahun 2015 Page 4


C. PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN (PPK)
1. PPK adalah Pemberi Pelayanan Kesehatan yang telah mengadakan kerjasama
dengan Dinas Kesehatan untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
Peserta Jamkesda baik pelayanan Puskesmas, Rumah Sakit Umum /Khusus
serta UTDC PMI.
2. Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu
wilayah kerja;
3. Rumah Sakit Umum/Khusus adalah RSUD Kabupaten/Kota dan RSU Propinsi
di Kalimantan Timur serta Rumah Sakit luar Propinsi/Pusat yang telah dan
akan bekerja sama dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan.
4. UDD-PMI adalah Unit Donor Darah di Propinsi Kalimantan Timur yang telah
dan akan bekerja sama dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan.

D. MANFAAT YANG DIPEROLEH PESERTA


Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk Peserta Jamkesda bersifat
komprehensif sesuai indikasi medis, kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak
dijamin. Manfaat Pelayanan tersebut meliputi :

I. PELAYANAN KESEHATAN

1. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya, meliputi :


a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP), dilaksanakan pada puskesmas
dan jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan :
1) Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan;
2) Laboratorium sederhana (darah,urin dan feses rutin);
3) Tindakan medis kecil;
4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi, termasuk cabut/tambal;
5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui /bayi dan Balita;
6) Pelayanan KB dan Pelayanan efek samping
7) Pemberian obat sesuai Formularium

b. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) dilaksanakan pada Puskesmas


Perawatan, meliputi pelayanan :
1) Ruang rawat inap;
2) Konsultasi medis, pemeriksaan medis dan penyuluhan kesehatan;
3) Laboratorium sederhana (darah, urin dan feses rutin);
4) Tindakan medis kecil Pemberian obat sesuai formularium.
c. Pelayanan spesialistik di Puskesmas yang menyediakan pelayanan
spesialistik;

2. Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit, meliputi :


a. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL), dilaksanakan pada poliklinik
spesialis RS Pemerintah, meliputi ;
1) Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan
oleh dokter spesialis/umum;
2) Rehabilitasi medik;
3) Penunjang diagnostik, laboratorium klinik, radiologi dan
elektromedik;
4) Tindakan medis kecil dan sedang;
5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjut;
6) Pelaksanaan KB, termasuk kontak efektif, kontak pasca
persalinan/keguguran, penyembuhan efek samping dan
komplikasinya;
7) Pemberian obat sesuai dengan formularium. Apabila
menggunakan obat di luar formularium harus mendapat persetujuan
dari Komite Medik;
8) Pelayanan darah;

Seksi Jaminan Kesehatan Bidang SDK Tahun 2015 Page 5


9) Pemeriksaan kehamilan dengan resiko tinggi dan penyulit.
b. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RJTL), dilaksanakan pada ruang
perawatan kelas sesuai dengan kelas Kartu Peserta Jamkesda di Rumah
Sakit rujukan, meliputi :
1) Akomodasi rawat inap;
2) Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan;
3) Penunjang diagnostik, laboratorium klinik, radiodiagnostik dan
elektromedik;
4) Tindakan medis;
5) Operasi sedang dan besar;
6) Pelayanan rehabilitasi medis;
7) Perawatan intesif (ICU, ICCU, PICU, NICU, PACU);
8) Pemberian obat
9) Pelayanan darah;
10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai;
11) Persalinan dengan resiko tinggi dan penyulit.
c. Pelayanan gawat darurat (emergency).
3. Pelayanan yang Dibatasi (Limitation) :
a. Pelayanan yang timbul karena Peserta Jamkesda tidak memanfaatkan
fasilitas pelayanan sesuai haknya. Pengaturan lebih lanjut sebagai berikut
:
1) Jaminan bagi masyarakat miskin / tidak/kurang mampu
menggunakan fasilitas kelas perawatan kelas III ;
2) Jaminan bagi masyarakat penderita gangguan jiwa yang
mendapatkan surat jaminan pembiayaan kesehatan dari Dinas
Kesehatan Bulungan menggunakan fasilitas kelas perawatan
kelas III ;
3) Apabila peserta tidak menggunakan fasilitas kelas perawatan
sesuai kelasnya , maka haknya dianggap GUGUR;
b. Kaca mata dan intra ocular lens (IOL) yang diberikan berdasarkan resep
dokter spesialis mata;
c. Alat bantu dengar diberi pergantian berdasarkan resep dokter spesialis
THT;
d. Alat bantu gerak (tongkat penyangga, kursi roda, dan korset) diberikan
oleh dokter spesialis bedah, syaraf, dan bedah tulang;
e. Pelayanan Penunjang Diagnostik Canggih. Pelayanan ini diberikan pada
kasus life safing dan kebutuhan penegakan diagnosa yang sangat
diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian yang dilakukan oleh
Komite Medik atau dengan persetujuan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bulungan.

4. Pelayanan yang Tidak Dijamin (Exclusion) :


a. Pelayanan yang tidak sesuai dengan prosedur dan ketentuan;
b. Bahan dan alat tindakan yang bertujuan untuk kosmetika;
c. General chek up;
d. Protesis gigi tiruan;
e. Pengobatan alternatif (antara lain akupuntur, pengobatan tradisional
dan lain lain);
f. Rangkaian pemeriksaan, pengobatan dan tindakan dalam upaya
mendapat keturunan, termasuk bayi tabung dan impotensi;
g. Operasi dan tindakan penyinaran paliatif dan yang sifatnya non kuratif,
kecuali untuk penegakan diagnosa.

BAB V

PENATALAKSANAAN KEUANGAN

Seksi Jaminan Kesehatan Bidang SDK Tahun 2015 Page 6


A. PENGGUNAAN DANA
Penggunaan dana Program Kemitraan Peningkatan Pelayanan Kesehatan
sesuai dengan Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD Dinas Kesehatan tahun
2015 yang telah disahkan. Dengan rincian belanja : belanja Alat Tulis Kantor,
belanja perangko, materai dan benda pos lainnya, belanja publikasi, dekorasi dan
dokumentasi, belanja jasa tenaga ahli/intruktur/narasumber,belanja premi dan
asuransi,belanja cetak dan penggandaan,belanja makan dan minum kegiatan
rapat Monev JKN dan Rakor JKN ,belanja perjalanan dinas dalam daerah dan
luar daerah dalam rangka Bimtek dan konsultasi Teknis dan Pembelajaran
Program JKN.
Untuk kegiatan jaminan pemeliharaan dan pelayanan kesehatan
masyarakat masih merupakan paket kegiatan yang dipergunakan untuk
pembiayaan pelayanan kesehatan di PPK baik pada tahun berjalan maupun pada
tahun 2014 Triwulan ke IV yang belum terbayarkan.

B. SISTEM PEMBAYARAN
Anggaran pembiayaan Jaminan Kesehatan Daerah Tahun Anggaran 2015
mengacu pada DPA SKPD Dinas Kesehatan .Untuk pembayaran klaim tagihan dari
PPK bagi peserta jamkesda sistem dan mekanisme pembayarannya mengacu pada
mekanisme ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Adapun pihak-pihak yang terlibat dengan pengajuan tagihan pelayanan
kesehatan adalah sebagai berikut :
1. PPK Puskesmas dan jaringannya dengan
sistem klaim berdasarkan tarif yang berlaku;
2. PPK Rumah Sakit dengan sistem klaim
berdasarkan tarif yang berlaku dan atau INA CBGs,
3. UDD PMI dengan sistem klaim
berdasarkan tarif yang berlaku;

C. PERSYARATAN PENGAJUAN KLAIM


1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
Puskesmas dapat mengklaim biaya pelayanan pasien Peserta Jamkesda
ke Dinas Kesehatan melalui UPT Jamkesda Kabupaten Bulungan
dengan melampirkan hal-hal sebagai berikut dalam satu rangkap :
a) Klaim pelayanan kesehatan
Peserta Jamkesda setiap bulan;
b) Foto copy Identitas Peserta
Jamkesda;
c) Pasien yang melahirkan di
Puskesmas atau Bidan desa pembayaran klaimnya dilakukan oleh
Puskesmas. dengan dilengkapi; Identitas Pasien,partograf, rekapitulasi
pelayanan dan rincian biaya..
2. Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan
Rumah sakit dapat mengajukan klaim ke Dinas Kesehatan melalui UPT
Jamkesda dengan melampirkan hal-hal sebagai berikut dalam satu
rangkap:
a) Pengantar Klaim tagihan
ditujukan ke Dinas Kesehatan cq. UPT Jamkesda;
b) Rekap Klaim pelayanan
kesehatan Peserta Jamkesda setiap bulan dilampiri : Foto copy atau asli
dokumen pelayanan kesehatan pada pasien di Rumah Sakit Umum seperti
resep obat, kwitansi pembayaran resep obat, laboratorium, rawat inap,
rawat jalan, rontgen dan sebagainya sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
c) Surat Rujukan untuk kasus
rujukan dari Puskesmas atau Dokter Keluarga;
d) Klaim yang diajukan ke Dinas
Kesehatan cq. UPT Jamkesda harus terlebih dahulu diverifikasi oleh
pejabat RSU yang berwenang.

Seksi Jaminan Kesehatan Bidang SDK Tahun 2015 Page 7


3. Pelayanan Kesehatan di PMI/UDD
PMI dapat mengajukan klaim dengan melampirkan hal-hal sebagai berikut
dalam satu rangkap :
a) Pengantar Klaim tagihan;
b) Laporan klaim penggunaan
darah;
c) Foto copy permintaan darah dari
Rumah Sakit;
d) Foto copy tanda terima
pengambilan darah.

BAB VI

LEMBAGA PENGELOLA

Lembaga pengelola dan penyelenggara Jamkesda adalah Unit Pelaksana teknis


(UPT) Jamkesda Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan. Pelaksana UPT Jamkesda
Kabupaten Bulungan berdasarkan Peraturan Bupati Bulungan Nomor 30 Tahun 2009
tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Jaminan Kesehatan Daerah
Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan tertanggal 31 Desember 2009.

BAB VII
PENUTUP

Demikian Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Daerah


Kabupaten Bulungan dibuat untuk memberikan kemudahan dan acuan bagi Dinas
Kesehatan khususnya UPT Jamkesda dalam pelaksanaa program jaminan kesehatan
daerah.
Diharapkan pelayanan kesehatan baik di fasilitas kesehatan dasar dan rujukan
lebih berdaya guna dan berhasil guna khususnya dalam upaya meningkatkan status
kesehatan masyarakat Kabupaten Bulungan dengan prinsip transparansi dan
akuntabilitas.

BUPATI BULUNGAN,

BUDIMAN ARIFIN

NO NAMA JABATAN PARAF

1 Drs.Liet Ingai, M.Si Wakil Bupati

2 Drs. Syafril Sekda

3 H.Mochd.Zulkifli,SE,MSi Asisten II

4 dr. Hj. Aryani Arsyad, M.Kes Kadin Kesehatan

5 Sulistia Widarti, SH Kabag Hukum

Seksi Jaminan Kesehatan Bidang SDK Tahun 2015 Page 8


Seksi Jaminan Kesehatan Bidang SDK Tahun 2015 Page 9