Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

ALASAN
NO. NAMA OBAT JUMLAH OBAT
PEMUSNAHAN

..………………….20………..

Saksi-saksi yang membuat berita acara

1.

……………………………....... ...........……………………….
NIP. NO. SIPA.

2.
………………………………
NIP.

Anda mungkin juga menyukai