KWITANSI

No. Bukti : 25.190350.6364

Tanggal : 02/02/2019
Sudah Terima Dari : PT. WIKA
Untuk pembayaran : 1. BIAYA RAWAT JALAN PASIEN A/N SUPRIADI
: 2.
: 3.
Sejumlah : Rp 196.067
Discount / infaq * : Rp -
Penerimaan Bersih : Rp 196.067
Terbilang : SERATUS SEMBILAN PULUH ENAM RIBU ENAM PULUH TUJUH RUPIAH

Yang Menyerahkan Penerima,

...................... ........................

FORM F.04

TANDA TERIMA
No. Bukti
Tanggal :
Sudah Terima Dari :
Untuk pembayaran : 1.
: 2.
: 3.
Sejumlah : Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
*
Discount / infaq : Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Penerimaan Bersih : Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terbilang : Rp

Yang Menyerahkan Penerima,

...................... ........................
*
Coret yang tidak perlu
Lembar Ke 1 Ke Yang Menyerahkan
Lembar Ke 2 Ke Akunting