I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang, 9 April 1974
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa-Sunda
Status Pernikahan : Belum menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Jl. KH. Hasyim Ashari No. 2 RT 01/10,Cipondok,
Tangerang, Banten
Tanggal Masuk RS : 11 Juni 2016

II. STATUS PSIKIATRI

AUTOANAMNESA dan ALLOANAMNESA
Autoanamnesa dengan pasien pada tanggal 5,6, dan 7 Januari 2018 sekitar
pukul 08.30-10.30 WIB bertempat di Rumah Sakit Khusus Dharma Graha di sebelah
paviliun anggrek pria.
Alloanamnesa juga dilakukan menurut rekam medis dan informasi dari
perawat RSK Dharma Graha 7 dan 8 Oktober 2017.

A. Keluhan Utama/ INDIKASI RAWAT

Alloanamnesa:
Berdasarkan alloanamnesa, pasien dijemput oleh 5 petugas RSK Dharma
Graha di rumahnya pada malam hari saat pasien sedang tidur. Saat dijemput
pasien memberikan perlawanan kepada petugas dan kemudian dibius. Saat
dibawa, pasien dalam keadaan tidak terawat di dalam kamarnya. Pasien dilaporkan

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 06 Januari – 10 Februari 2018 1
 oleh keluarganya karena mudah marah, merusak barang-barang, memecahkan
kaca mobil, suka mengurung diri, gangguan tidur dan gangguan kebersihan diri.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesa:
Pasien mengatakan bahwa ia dijemput oleh petugas RSK Dharma Graha
di rumahnya pada malam hari saat pasien sedang tidur pukul 20.00. Saat dijemput
pasien memberikan perlawanan karena pasien tidak tahu mau dibawa kemana.
Sampai di RS, kemudian pasien masuk ke dalam ruang pengawasan selama
kurang lebih minggu, di dalam ruang pengawasan pasien marah-marah karena
tidak tahu mengapa ia dikurung. Setelah emosi pasien mereda dan bisa diajak
berbicara, akhirnya pasien dipindah ke ruang melati, karena tidak ada teman di
melati sehingga pasien minta dipindah ke ruang anggrek pria. Di dalam ruang
anggrek pria, pasien sekamar dengan bapak Yoga.
Pasien mengatakan bahwa awal mula ia dibawa ke RS karena dianggap
“gila” oleh keluarganya. Pada pagi harinya pasien marah-marah dan membanting
barang-barang dirumah serta merusak mobil orang lain. Pasien marah karena
adiknya yang bernama Evi terus menerus membantah setiap perkataannya yang
berupa nasihat baik, karena kesal akhirnya pasien mulai marah dirumah,
memecahkan kaca mobil Freed yang terparkir di depan rumahnya dengan ubin,
membanting semua perabotan di rumah dan memilih mengurung diri di dalam
kamar untung menenangkan diri. Di dalam kamar, pasien merenungi
kehidupannya mulai dari mengapa ia tidak tamat kuliah, mengapa menganggur.
Pasien juga mengatakan karena ia membanting-banting barang dirumah, akhirnya
kakak laki-lakinya yang bernama Azhar marah ke pasien dan memukulnya, lalu
terjadi perkelahian kecil diantara mereka.
Pasien mengatakan sudah sejak TK ia bisa mendengar suara-suara yang
tidak bisa didengar oleh orang lain, pasien tidak pernah menceritakannya kepada
siapapun karena takut kalau suara yang didengarnya adalah suara jahat. Pasien

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 06 Januari – 10 Februari 2018 2
 sering mengobrol dengan suara yang didengarnya sejak kecil . makin lama suara-
suara tersebut terdengar semakin nyata dan jelas, lalu pasien semakin sering
mengobrol dengan suara-suara tersebut terutama di malam hari. Suara yang
didengarnya adalah suara seorang wanita, yang terkadang memberi petunjuk-
petunjuk buat pasien .
Pasien juga mengatakan pernah diberi petunjuk untuk berkenalan dengan
seorang gadis teman sekelasnya di SMA yang bernama Dana. Tak lama setelah
berkenalan akhirnya pasien berpacaran dengan Dana, tetapi ditengah tahun ajaran
kelas 2 SMA Dana pindah sekolah sehingga pasien ikut pindah sekolah tetapi
mereka pindah ke sekolah yang berbeda. Pasien mengaku takut, karena selama
berpacaran dengan Dana, pasien pernah berhubungan badan dengan kekasihnya
itu tetapi belum minta ijin dengan suara yang mengenalkannya kepada Dana.
Pasien takut apakah perbuatan tersebut dosa atau tidak karena belum disetujui oleh
suara yang ia yakini adalah suara malaikat.
Suatu malam ketika pasien sedang shalat dan mengaji saat maghrib,
pasien melihat 10 sosok malaikat (dengan nama masing-masing) yang datang
mengelilinginya dan berkata “Muhidin, cuma kamu yang bisa berbicara langsung
dengan malaikat Allah” pasien menganggap itu adalah suara yang paling jelas dan
keras yang pernah didengar pasien. Pasien mengatakan bahwa ia tidak membalas
suara yang ia dengar, tetapi hanya tersenyum menanggapinya. Lalu ketika pasien
menutup Al’Quran, maka bayangan tersebut ikut hilang. Sejak saat itu pasien
merasa lebih senang hidup, merasa diberkahi karena diperkenankan melihat sosok
malaikat Allah.
Pasien juga semakin yakin dengan suara yang didengarnya selama ini
adalah suara malaikat. Pasien menggambarkan sosok yang ia lihat sebagai sosok
tinggi besar, berwarna bening bercahaya. Tidak memiliki wajah namun memiliki
nama di bagian wajah. Sejak saat itu pasien sering melihat sosok itu mengikuti
dirinya, namun hilang timbul.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 06 Januari – 10 Februari 2018 3
 Pasien sempat mencoba membuktikan bahwa suara yang ia dengar adalah
suara malaikat dengan minta petunjuk selama perjalanan yang ia tempuh dari
Tangerang ke Bogor mengendarai motor. Pasien mengatakan ia berdoa minta
petunjuk agar sampai di Bogor tanpa melihat rambu jalan. Selama di perjalanan
pasien mengikuti cahaya yang menuntun di depan motornya. Cahaya tersebut
berwarna putih dan memberi petunjuk arah dimana ia harus melaju motornya.
Pasien mengatakan sampai di Bogor dengan selamat, dan kemudian pulang ke
Tangerang dengan cara yang sama. Sejak saat itu pasien semakin yakin bahwa
yang ia dengar selama ini adalah petunjuk dari malaikat.
Pasien pernah pergi ke paranormal untuk memastikan apa yang
dilihatnya, selama perjalanan ke paranormal pasien merasa sosok yang
dianggapnya malaikat itu terbang mengikuti dari atas, di paranormal pasien
disembur tetapi sesudah itu pasien tidak merasaan perubahan dalam hidupnya.
Pernah juga saat pasien pergi dari Tangerang ke Serang Banten dengan
mengendarai mobil yang diikuti sosok yang malaikat tersebut
Pasien terakhir kali melihat sosok yang dianggapnya sebagai malaikat itu
saat awal masuk ke RSK Dharma Graha, sosok malaikat tersebut tengah berdiri di
area pepohonan di sebrang ruang teratai. Sosok tersebut digambarkan pasien
tengah berdiri diantara pepohonan sedang menghadap ke ruang teratai, berwarna
bening bercahaya persis seperti apa yang pernah dilihatnya saat Shalat dulu.
Pasien mengatakan sampai sekarang ia masih sering mendengar suara-
suara di malam hari, tetapi suara tersebut semakin samar. Terkadang pasien
mengobrol bersama suara- suara yang didengarnya . Saat kuliah, pasien pernah
merasa kedua pipinya dicolek oleh sosok malaikat tersebut, tetapi sosok tersebut
tidak mengatakan apa-apa. Pasien mengganggap sosok itu hanya menggodanya
saja seperti menggoda anak kecil.
Sejak kecil pasien sudah sering merasakan sakit kepala yang hilang
timbul dan mengganggu hingga sekarang. Sakit kepala dirasakan berpindah-
pindah antara bagian kepala kanan dan kiri sehingga pasien sulit beraktivitas dan

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 06 Januari – 10 Februari 2018 4
 berkonsentrasi sehingga memilih untuk beristirahat dan bolos sekolah, pasien
menduga bahwa sakit kepalanya ini berhubngan dengan riwayat pasien yang
sering jatuh dan terbentur saat masih kecil hingga remaja. Sudah kurang lebih 4
kali pasien berobat ke dokter untuk menanyakan keluhannya, tetapi pasien hanya
diberi obat. Karena tidak tahu harus berobat kemana lagi, akhirnya pasien
mencoba berobat ke poli klinik pskiatri di Grogol dengan dr. Michael Barja.
Disana pasien di diagnosa sebagai paranoid sindrom. Selama menjalani
pengobatan rawat jalan tahun 2011-2014, pasien tidak pernah bolos minum obat
dan rajin kontrol tiap 2 minggu sekali. Setiap kontrol, pasien ditemani oleh
adiknya bernama Evi beserta suami adiknya. Pasien merasa membaik keluhannya
setelah berobat, tetapi kemudian pasien berhenti berobat dan tidak pernah kontrol
lagi hingga akhirnya masuk ke RSK Dharma Graha.
Saat ini pasien merasa sakit kepala hilang timbul yang dirasa sejak kecil
dan masih dirasakan sampai sekarang terutama saat siang hari. Pasien mengatakan
jika sakit kepala, pasien jadi tidak ingin beraktivitas dan membaik dengan
istirahat.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatri
 Pasien sempat berobat jalan dengan psikiater di grogol, disana
pasien mengatakan sempat didiagnosa sindrom paranoid, pasien
rajin minum obat setiap hari dan rajin kontrol setiap 2 minggu
sekali namun kemudian pasien putus control dan putus berobat.
 11 Juni 2016 – sekarang : Pasien dirawat inap di RSK Dharma
Graha di paviliun anggrek pria.
2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Tidak ada riwayat pemakaian zat psikoaktif, pasien mengatakan
hanya sesekali minum minuman beralkohol, pasien hampir setiap hari
merokok 5-6 batang/ hari.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 06 Januari – 10 Februari 2018 5
 3. Riwayat Medis Umum
Pasien mengatakan ada riwayat sakit kepala yang hilang timbul
sejak kecil, nyeri kepala dirasakan berganti-ganti antara sisi sebelah
kanan dan sebelah kiri, rasanya cekot-cekot dan masih sering
dirasakan hingga sekarang.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat masa Prenatal dan Perinatal
Menurut autoanamnesa dan alloanamnesa dengan keluarga pada catatan
rekam medis, tidak ada masalah dalam masa prenatal dan perinatal.
2. Masa Kanak-kanak Awal (0 – 3 tahun)
Menurut autoanamnesa dan alloanamnesa dengan keluarga pada catatan
rekam medis, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya secara
normal.
3. Masa Kanak-kanak Pertengahan (4 – 11 tahun)
Menurut autoanamnesa dan alloanamnesa dengan keluarga pada catatan
rekam medis, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya secara
normal. Pasien juga dapat bergaul dengan teman-teman seusianya dan
mempunyai cukup banyak teman. Namun pasien pernah tidak naik SD 1 kali
pada kelas 3 SD.
4. Masa Kanak-kanak Akhir (Pubertas sampai Remaja)
Menurut autoanamnesa dan alloanamnesa dengan keluarga pada catatan
rekam medis, pasien dapat bergaul dengan teman-teman di sekolahnya dan
mengikuti kegiatan-kegiatan di sekolah.
5. Riwayat Masa Dewasa
a) Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah:
 TK Santa Ursula, Jakarta Timur

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 06 Januari – 10 Februari 2018 6
  SD Cipondoh 2, Tangerang
 SMP 7 Cikokol, Tangerang
 SMA 72 Jakarta Selatan lalu pindah setelah kelas 2 SMA pindah
ke STM (sekolah teknologi menengah) penerbangan.
 Kuliah selama 3 semester (1,5 tahun) di Universitas Budi Luhur
jurusan teknik komputer lalu keluar karena tidak kuat belajar.

b) Riwayat Pekerjaan
Pasien mengatakan bahwa ia pernah bekerja sebagai satpam di Cimone
Mall, lalu berhenti bekerja.
c) Riwayat Psikoseksual/Perkawinan
 Pasien belum pernah menikah.
 Pasien mengatakan pernah berhubungan badan dengan beberapa orang
wanita, yang pertama kali dengan seorang teman sekelasnya saat SMP
yang bernama Nopi. Pasien juga pernah berhubungan dengan pacarnya
saat SMA yang bernama Dana, pasien sering berhubungan dengan
pacarnya di dalam mobil.
d) Riwayat Agama
Pasien beragama Islam, sehari-hari pasien jarang Shalat dan mengaji.
Pasien mengatakan selama dirawat di RSK Dharma Graha tidak pernah
Shalat Jumat.
e) Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien mengatakan bahwa ia memiliki banyak teman dan aktif
bersosialisasi dengan orang di lingkungan sekitar pasien. Pasien memiliki
teman akrab yang sekamar yaitu pak Yoga.
f) Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak keenam dari delapan bersaudara. Ayah pasien
sudah meninggal sekitar 6 tahun yang lalu. Menurut pasien, ayah
meninggal secara tiba-tiba tidak diketahui penyebabnya. Ayah dan ibu

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 06 Januari – 10 Februari 2018 7
 sudah bercerai ketika pasien kuliah. Saat ayah dan ibu bercerai, pasien
merasa sedih tetapi tidak mau ikut campur dalam masalah mereka. Pasien
mengatakan bahwa alasan orang tuanya bercerai karena ketidakcocokan.
Setelah berpisah, ayah menikah lagi dengan wanita lain dan memiliki
seorang anak.
Kakak pasien yang bernama Damkholid meninggal saat pasien
berumur 7 tahun akibat terpeleset dan jatuh ke dalam tong minyak tanah di
rumah saat bermain dengan pasien. Pasien mengatakan memiliki hubungan
khusus dengan kakak perempuannya yang bernama fatmawati. Pasien
mengatakan memiliki hubungan yang kurang baik dengan kakak
pertamanya yang bernama Azhar karena menurut pasien, kakaknya suka
marah-marah dan memukul pasien.
GENOGRAM

g)

g) Riwayat Situasi Hidup Sekarang

Pasien sudah tinggal di Rumah Sakit Khusus Dharma Graha selama
kurang lebih satu tahun empat bulan. Pasien merasa disini untuk

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 06 Januari – 10 Februari 2018 8
 pengobatan sakit kepalanya, pasien masih sering merasakan sakit kepala
sampai sekarang tetapi tidak seberat sebelum ia melakukan pengoabatan,
pasien takut jika ia berhenti berobat maka sakit kepalanya akan sering
kambuh lagi. Pasien cukup kooperatif dan dapat mengikuti semua kegiatan
yang diselenggarakan di RSK Dharma Graha.

h) Persepsi Tentang Diri Sendiri dan Kehidupan

Pasien merasa dirinya sehat dan tidak mengalami gangguan kejiwaan.
Pasien menganggap ia berada di RSK Dharma Graha untuk mengobati
sakit kepalanya.
i) Mimpi dan khayalan
Pasien ingin bisa segera keluar dari rumah sakit jiwa dan bisa segera
kembali pulang ke rumah untuk berkumpul bersama keluarga.

III. STATUS MENTAL

A. Deksripsi Umum
1. Penampilan
Laki-laki usia 43 tahun, berkulit sawo matang, tampak sesuai dengan usianya,
dan berperawakan sedang. Berpakaian rapi, dengan menggunakan celana
pendek dan atasan kaos. Rambut berwarna hitam, botak, tetapi rambut sudah
mulai tumbuh sekitar 1 cm, janggut dan kumis tercukur rapi, penampilan
selalu terlihat rapi. Perawatan diri baik.
2. Kesadaran
Kesadaran Compos mentis, kesiagaan cukup baik. Pasien dapat memusatkan,
dan mempertahankan perhatian dengan cukup baik.
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Selama wawancara pasien bersikap sopan dan duduk cukup tenang, terdapat
kontak mata, dan aktivitas motorik dalam batas normal. Tidak terdapat
perlambatan psikomotor dan aktivitas tanpa tujuan.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 06 Januari – 10 Februari 2018 9
 4. Pembicaraan
Pasien dapat berbicara spontan, jelas. Kecepatan bicara cukup, intonasi
cukup, artikulasi jelas, volume suara cukup, mampu menjawab pertanyaan
dengan baik.

5. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif dan tidak menunjukan sikap curiga pada pemeriksa
serta menjawab semua pertanyaan dengan baik.

B. Mood dan Afek

1. Mood : Eutimik
2. Afek : Luas
3. Keserasian : Serasi

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Orientasi
 Waktu : Baik, pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, tahun, dan jam
dengan tepat.
 Tempat : Baik, pasien mengetahui bahwa ia berada di RSK Dharma
Graha.
 Orang : Baik, pasien dapat mengenali pemeriksa, dokter yang
memeriksanya dan nama-nama teman sekamarnya, perawat yang berada di
sekitar lingkungan RSK Dharma Graha.
2. Daya Ingat
 Daya Ingat Jangka Panjang
Baik, pasien dapat mengingat tempat dan tanggal lahirnya, jumlah
saudaranya, masa kecilnya, tempatnya bersekolah dan bekerja.
 Daya Ingat Jangka Sedang

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 06 Januari – 10 Februari 2018 10
 Baik, pasien dapat mengingat kapan terakhir kali ia dikunjungi
keluarganya saat Idul Fitri.
 Daya Ingat Jangka Pendek
Baik, pasien dapat mengingat semalam tidur jam berapa, sudah mandi atau
belum, dan sarapan apa.
3. Konsentrasi dan Perhatian
Kemampuan konsentrasi pasien cukup baik, dapat menjawab pertanyaan 100
dikurangi 7 sampai tiga kali, 12x2.
4. Pikiran Abstrak
Pasien dapat menyebutkan arti peribahasa “tong kosong nyaring bunyinya” 
banyak bicara tetapi tidak ada hasilnya, pasien mengetahui makna “panjang
tangan”  pencuri, “ringan tangan”  suka memukul
5. Intelegensi dan Kemampuan Informasi
Intelegensi dan kemampuan informasi pasien baik. Pasien mengetahui nama
Presiden Indonesia sekarang Jokowi, wakil presiden Jusuf Kalla.

D. Gangguan Persepsi

Halusinasi auditorik : Ada (suara bisikan malaikat)

Halusinasi visual : Ada (pasien merasa pernah melihat 10 malaikat saat
Shalat, pasien merasa pernah melihat cahaya yang menuntunnya dari Tangerang –
Bogor, sering melihat bayangan malaikat yang mengikutinya)
Halusinasi taktil : Ada (pernah dicolek oleh malaikat saat pasien masih
Kuliah)
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada

E. Pikiran
1. Arus Pikir

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 06 Januari – 10 Februari 2018 11
 - Produktivitas : Cukup
- Kontinuitas Pikiran : Cukup
- Hendaya Bahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir
- Waham bizarre : Tidak ada
- Waham kebesaran : Ada (merasa bisa melihat dan berbicara
dengan malaikat)
- Waham sistematik : Tidak ada
- Waham control : Tidak ada
- Preokupasi : Tidak ada
- Obsesi : Tidak ada
- Kompulsif : Tidak ada
- Fobia : Tidak ada
- Kemiskinan ide : Tidak ada
- Gagasan bunuh diri : Tidak ada
- Gagasan membunuh : Tidak ada

3. Bentuk atau Proses Pikir

- Flight of ideas : Tidak ada
- Neologisme : Tidak ada
- Inkoherensi : Tidak ada
- Asosiasi longgar : Tidak ada
- Ambivalensi : Tidak ada
- Sirkumstansial : Tidak ada
- Ekolalia : Tidak ada
- Perseverasi : Tidak ada
- Verbigerasi : Tidak ada

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 06 Januari – 10 Februari 2018 12
 F. Kemampuan Mengendalikan Impuls
Pasien dapat duduk dengan tenang dan berperilaku sopan dan kooperatif selama
wawancara. Ia juga tidak melakukan sesuatu yang membahayakan bagi dirinya
maupun orang lain.

G. Daya Nilai dan Tilikan

1. Daya Nilai Realita
 Discriminative Insight : Terganggu
 Discriminative Judgement : Tidak terganggu
 Kesadaran : Compos Mentis
2. Daya Nilai Sosial : Baik
3. Insight derajat 1, penyangkalan total terhadap penyakitnya (pasien merasa
dirinya tidak sakit jiwa).
H. Reabilitas & Taraf yang dapat dipercaya
Secara umum pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan gizi : Baik
Tanda Vital
 TD : 100/80 mmHg,
 Pernapasan : 18 kali / menit,
 Nadi : 84 kali / menit,

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 06 Januari – 10 Februari 2018 13
  Suhu : 36,8°C
 Berat Badan : 73.8 Kg
 IMT : 25,5 Kg/M2 (obesitas derajat 1 WHO)

B. Pemeriksaan Fisik
 Kepala : Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam,

tidak mudah dicabut

 Mata : Sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis, pupil bulat,

isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+

 Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret

 Telinga : Bentuk normal, tidak ada sekret

 Mulut dan gigi : Bibir tidak kering, letak uvula ditengah

 Jantung :

o Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

o Palpasi : Ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, kuat

angkat

o Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

o Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

 Paru-Paru :

o Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

o Palpasi : Stem fremitus kiri dan kanan sama kuat

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 06 Januari – 10 Februari 2018 14
 o Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

o Auskultasi : Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

 Abdomen :

o Inspeksi : Tampak datar

o Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar

o Perkusi : Timpani pada keempat kuadran

o Auskultasi : Bising usus dalam batas normal

 Extremitas :

o Edema (-), akral dingin (-), deformitas (-)

 Kesan : Tidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaan fisik

 Status Neurologis

 Tanda rangsang meningeal : (-)

 Peningkatan TIK : (-)

 Nervus cranialis : Dalam batas normal

 Pupil : Bulat, isokor, diameter 3mm/3mm,

refleks cahaya

langsung dan tidak langsung +/+

 Sensorik : Baik

 Motorik : Baik

 Refleks patologis : -/-

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 06 Januari – 10 Februari 2018 15
  Refleks fisiologis : +/+

Kesan : Tidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaan neurologis

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang laki-laki usia 43 tahun, beragama Islam, suku Jawa-Sunda, belum
menikah, alamat di Tangerang. Pendidikan terakhir SMA. Pasien masuk ke RSK
Dharma Graha pada tanggal 11 Juni 2016 dijemput oleh perawat RSK Dharma Graha.
Berdasarkan autoanamnesa, pasien mengatakan bahwa awal mula ia dibawa ke RS
karena pagi harinya ia marah-marah dirumah, memecahkan kaca mobil Freed yang
terparkir di depan rumahnya dengan ubin, membanting semua perabotan di rumah dan
memilih mengurung diri di dalam kamar. Sehari-hari pasien tidak merawat penampilan
seperti rambut yang tidak dipotong serta jarang mandi. Pasien juga bertengkar dengan
kakaknya yang bernama Azhar, karena pasien terus membanting semua barang dirumah.
Riwayat sebelumnya pasien pernah berobat ke RS Dharma Sakti Grogol ke poli spesialis
jiwa karena ia khawatir mengenai sakit kepalanya yang hilang timbul sejak kecil, disana
pasien didiagnosa sebagai Paranoid Sindrom. Tetapi kemudian pasien berhenti berobat
dan tidak pernah kontrol lagi.
Pada pemeriksaan status mental, didapatkan perawakan Tn. M sesuai dengan
usianya, tinggi sedang, berambut botak, dengan postur badan simetris, berkulit sawo
matang. Berpakaian rapi, dengan menggunakan celana pendek dan atasan kaos.
Perawatan diri baik.
Pada pemeriksaan psikomotor, selama wawancara pasien dapat duduk dengan
tenang, kontak mata antara pasien dan pemeriksa terbentuk, baik. Sikap pasien
kooperatif, tidak agresif, dan tidak menunjukan tanda-tanda yang membahayakan.
Pasien dapat berbicara spontan, jelas. Kecepatan bicara cukup, intonasi cukup, artikulasi
jelas, volume suara cukup, mampu menjawab pertanyaan. Mood dan afek yang
didapatkan serasi, dengan mood eutimik dan afek luas.
Berdasarkan hasil wawancara, ditemukan gejala:
 Halusinasi auditorik : Ada (suara bisikan malaikat)

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 06 Januari – 10 Februari 2018 16
  Halusinasi visual : Ada (pasien merasa pernah melihat 10 malaikat saat
Shalat, pasien merasa pernah melihat cahaya yang menuntunnya dari Tangerang
– Bogor, sering melihat bayangan malaikat yang mengikutinya)
 Halusinasi taktil : Ada (pernah dicolek oleh malaikat saat pasien masih
Kuliah)
 Waham kebesaran : Ada (merasa bisa melihat dan berbicara dengan malaikat)
Dari status mental didapatkan: mood eutimik, afek luas, serasi; adanya gangguan
isi pikir (waham kebesaran), gangguan persepsi (halusinasi auditorik, visual, taktil);
tilikan derajat 1, reliabilitas dapat dipercaya.

VI. FORMULA DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologik
yang secara klinik bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang
menimbulkan suatu penderitaan dan hendaya dalam pekerjaan dan kehidupan sosial
pasien. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu
gangguan jiwa.
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan status mental, dan pemeriksaan
fisik, dengan berdasar pada PPDGJ III, DSM V maka dapat disimpulkan bahwa:

Aksis I (Gangguan Mental):

I. Berdasarkan autoanamnesa dan alloanamnesa pasien tidak memiliki riwayat
cedera kepala, riwayat tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain
yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi otak.
Berdasarkan pemeriksaa fisik juga tidak ditemukan kondisi medik umum
yang dapat mrmpengaruhi fungsi otak. Pasien tidak memiliki gangguan yang
bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan
mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 06 Januari – 10 Februari 2018 17
 II. Berdasarkan autoanamnesa dan alloanamnesa tidak didapatkan riwayat
penggunaan obat psikoaktif (NAPZA) serta ditemukan riwayat
mengkonsumsi alkohol yang tidak bermakna karena hanya sesekali minum
minuman keras, pasien aktif merokok setiap hari. Oleh karena itu, gangguan
mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif atau alkohol
(F10-F19) dapat disingkirkan.
III. Berdasarkan penemuan bermakna dari autoanamnesa dan alloanamnesa,
didapatkan:
1. Delusion of perception : pasien merasakan pengalaman inderawi yang
tidak wajar, yang bermakna sangat khas bsgi dirinya, bersifat mistik atau
mukjizat (pasien mengatakan pernah bertemu dengan malaikat, dituntun
dan diberi petunjuk oleh suara yang dianggapnya suara malaikat).
2. Didapatkan halusinasi auditorik, visual dan taktil
3. Didapatkan waham kebesaran yang terjadi lebih dari 6 bulan.
Dari hasil termuan tersebut, pasien memenuhi kriteria umum untuk
diagnosis skizofrenia dan memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia
paranoid, sehingga dibuat diagnosa berupa :
F20.0 Skizofrenia paranoid dd F45.2 Gangguan hipokondrik karena
merasa sakit kepala hilang timbul sejak kecil dan masih dirasakan sampai
sekarang. Pasien mengatakan jika sakit kepala, pasien jadi tidak ingin
beraktivitas.

Aksis II (Gangguan Kepribadian)

Berdasarkan autoanamnesa dan alloanamnesa tidak ditemukan data secara
klinis yang cukup bermakna untuk menentukan suatu gangguan kepribadian.

Aksis III

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 06 Januari – 10 Februari 2018 18
 Berdasarkan keluhan, pasien sering mengeluhkan sakit kepala migraine yang
dirasakan sampai sekarang pemeriksaan fisik dan neurologis, kondisi medis umum
pasien masih dalam batas normal. Obesitas derajat 1 WHO.

Aksis IV
Berdasarkan autoanamnesa dan alloanamnesa didapatkan bahwa yang diduga
menjadi stres psikososial pasien saat ini, yaitu: Kemungkinan dikarenakan dengan
“primary support group” berupa keluarga (konflik dengan saudara kandungnya)

Aksis V
Penilaian status fungsional menggunakan skala GAF (Global Assessment of
Functioning), dalam satu tahun terakhir didapatkan GAF dengan skor 70-61
beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum
masih baik.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid dd F45.2 Gangguan hipokondrik

Aksis II : Tidak ada
Aksis III : Migraine, obesitas derajat 1 WHO
Aksis IV : Kemungkinan dikarenakan masalah dalam “primary support group”
berupa keluarga (konflik dengan saudara kandungnya)
Aksis V : GAF dalam satu tahun terakhir didapatkan GAF dengan skor 70-61
beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik.

VIII. DAFTAR MASALAH

Organobiologik : obesitas derajat 1 WHO.
Psikologik : Halusinasi dan waham. Tilikan derajat 1.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 06 Januari – 10 Februari 2018 19
 Lingkungan dan Sosioekonomi : Saat ini pasien dapat bersosialisasi dengan
pasien lain di RSK Dharma Graha dan AKTIF
kegiatan-kegiatan yang diadakan di RSK.

IX.RENCANA TERAPI
A. Psikofarmaka:

1) Clozapine 2 x 2 mg mg

2)Ergotamin 2 x 1 mg prn migraine\

B. Psikoterapi:
1. Terapi Suportif
- Monitoring kepatuhan minum obat, efek samping terapi, perbaikan gejala.
- Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur.
- Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk terus aktif dalam
kegiatan yang diselenggarakan di RSK Dharma Graha.
- Memotivasi untuk menurunkan berat badan hingga ideal dengan perubahan
pola makan ( mengurangi karbohidrat dan cemilan yang berlebihan)
- Melakukan olahraga yang teratur.
2. Terapi Psikososial
- Counseling Pasien: memberikan edukasi dan informasi mengenai
penyakitnya serta rencana terapi yang akan dilakukan.
- Counseling Keluarga: memberikan edukasi dan informasi yang benar
tentang penyakit pasien sehingga diharapkan keluarga dapat menerima
pasien dan mendukung ke arah penyembuhan serta menciptakan
lingkungan yang harmonis, keluarga juga diharapkan mampu mengawasi
kepatuhan pasien untuk kontrol dan minum obat

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 06 Januari – 10 Februari 2018 20
 X. PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Functionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad malam

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSK Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 06 Januari – 10 Februari 2018 21