Anda di halaman 1dari 10

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKARAMI
Jalan Kebun Bunga RT. 37 RW 05 Kelurahan Kebun Bunga
Kecamatan Sukarami Km 9 Palembang – 30152

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM –SKR / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Sukarami dengan ini menugaskan kepada :

1. Nama : Mariani SKM

Nip : 196610201988032006

Pangkat /Gol : Penata TK I / III d

Jabatan : Petugas Gizi

Instansi : Dinas Kesehatan Kota Palembang

:
2. Maksud perjalanan dinas : Pemantauan pemberian Taburia di Kelurahan Kebun
Bunga

3. Tempat Berangkat : Puskesmas Sukarami

4. Tempat Tujuan : Kelurahan Kebun Bunga

5. Lama Perjalanana Dinas : 1{ satu } hari

6. Tanggal Berangkat :

7. tanggal Harus Kembali :

8. Sumber Dana : DIPA Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan


Tahun Anggaran 2015

Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Dikeluarkan di Palembang
Pada tanggal :

Kepala Puskesmas Sukarami

drg.Hj Purnamawati
Nip.196809071999032001
Daftar Hadir : Balita yang dikunjugi
Tempat : Posyandu Sriwijaya
Tanggal : 19 Agustus 2015

NO NAMA PESERTA TANDA TANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20

Mengetahui Palembang, 19-8- 2015


Plh,Pimpinan Puskesmas Sukarami Petugas Gizi

\ drg .Purnamawati Mariani,AMG,SKM


Nip:196809071999032001 Nip:196610201988032006

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKARAMI
Jalan Kebun Bunga RT. 37 RW 05 Kelurahan Kebun Bunga Telp. 0711 - 7422653
Kecamatan Sukarami Km 9 Palembang – 30152 Fax.

LAPORAN PERJALANAN DINAS


1. Dasar penugasan : Surat Tugas No.800 /PKM-SKR/2014
2. Nama Petugas / Tim :
3. Tujuan Perjalanan : Posyandu
4. Tanggal Perjalanan :
5. Maksud Perjalanan :
6. Pejabat Yang ditemui :
7. Hasil Kunjungan, antara lain :

Permasalahan yang dihadapi :

Kesimpulan dan saran :

Palembang
Pelapor

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Sukarami
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKARAMI
Jalan Kebun Bunga RT. 37 RW 05 Kelurahan Kebun Bunga
Kecamatan Sukarami Km 9 Palembang – 30152

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / /PKM-SKR/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini menugaskan :

Nama

NIP :

Pangkat/Golongan : Penata III/c

Jabatan :

Untuk mengikuti undangan kegiatan Peningkatan Kompetensi Tenaga Penanggulangan


Kesehatan Inteligensi Pada Usila pada tanggal

Demikian agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggungjawab

Dikeluarkan di : Puskesmas Sukarami


Tanggal : .................................
Pimpinan Puskesmas Sukarami

FORMULIR FORM-PJB-1
HASIL PEMERKSAAN JENTIK
Triwulan : I II .III .IV Tahun : 2013
Kecamatan : Sukarami
Puskesmas : Sukarami
Kelurahan : Kebun Bunga

No Nama Rt Jumlah rumah Jentik Keterangan


Yang diperiksa + -
1 Rt 01 10 rumah 0 10
2 Rt 04 10 rumah 1 9
3 Rt 09 10 rumah 0 10
4 Rt 10 10 rumah 1 9
5 Rt 28 10 rumah 0 10
6 Rt 31 10 rumah 0 10
7 Rt 36 10 rumah 1 9
8 Rt 37 10 rumah 1 9
9 Rt 39 10 rumah 1 9
10 Rt 41 10 rumah 1 9
11 Rt 42 10 rumah 0 10
12 Rt 44 10 rumah 0 10
13 Rt 47 10 rumah 0 10
14 Rt 57 10 rumah 0 10
15 Rt 62 10 rumah 0 10

Jumlah 15 Rt 150 rumah 6 144

Palembang ,Jan,Feb,Mart,2013

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sukarami Petugas DBD

[ dr. HJ NURDA ] [ Yusmaniar,AMKL ]


Nip.195307171987012001 Nip:196911221993032004

FORMULIR FORM-PJB-1
HASIL PEMERKSAAN JENTIK
Triwulan : I II .III .IV Tahun : 2013
Kecamatan : Sukarami
Puskesmas : Sukarami
Kelurahan : Sukarami

No Nama Rt Jumlah rumah Jentik Keterangan


Yang diperiksa + -
1 Rt 06 10 rumah 0 10
2 Rt 09 10 rumah 0 10
3 Rt 10 10 rumah 0 10
4 Rt 15 10 rumah 1 9
5 Rt 16 10 rumah 1 9
6 Rt 19 10 rumah 1 9
7 Rt 20 10 rumah 1 9
8 Rt 21 10 rumah 0 10
9 Rt 27 10 rumah 0 10
10 Rt 32 10 rumah 0 10
11 Rt 33 10 rumah 0 10
12 Rt 41 10 rumah 0 10
13 Rt 42 10 rumah 1 9
14 Rt 43 10 rumah 1 9
15 Rt 47 10 rumah 0 10

Jumlah 15 Rt 150 rumah 6 144

Palembang ,Jan,Feb,Mart,2013

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sukarami Petugas DBD

[ dr. HJ NURDA ] [ Yusmaniar,AMKL ]


Nip.195307171987012001 Nip:196911221993032004

Rekapitu;asi Laporan Kegiatan Lapangan Sanitarian Puskesmas


Dalam Upaya Pencegahan Penyakit Berbasis Lingkungan
Puskesmas Sukarami Bulan November Tahun 2012 :
NO Tanggal Jenis Kegiatan Alamat Keterangan
1 1-11-2012 Inspeksi sanitasi SAB Komp PDK Rt 33 K Bunga
2 2-11-2012 Wasbin Dam Aquaria Komp mekar sari rt 39 K B
3 2-11-2012 Wasbin wr Soni RT 50 Kebun Bunga
4 3-11-2012 Wasbin Dam Ros Sehati Rt 14 Kebun Bunga
5 3-11-2012 Wasbin kantin Rezky Rt 16 Kebun Bunga
6 5-11-2012 Kunjungan rumah Rt 40 Kebun Bunga
7 7-11-2012 Wasbin Dam ASR Jl KH Burlian rt 25 SKR
8 7-11-2012 Wasbin pasar KM 7 Jl KH Burlian rt 6 SKR
9 8-11-2012 Wasbin roti Cakra Jl Sukarela rt 19 Sukarami
10 8-11-2012 Wasbin Alfamart Jl KH BurlianRt 14 K Bunga
11 12-11-2012 Wasbin wr pempek Fenita Rt 57 Kebun Bunga
12 12-11-2012 WasbinRM Sederhana Jaya Rt 14 Kebun Bunga
13 26-11-2012 Wasbin Indomaret Rt 60 Kebun Bunga
14 26-11-2012 Wasbin roti Cocola Jl Perindustrian II rt 59 KB

Mengetahui Palembang November 2012


Pimpinan Puskesmas Sukarami Sanitasi Puskesmas Sukarami

[ dr.HJ.Nurda ] [ Yusmaniar,AMKL]
Nip:195307171987012001 Nip:196911221993032004

Daftar Nama – Nama ibu balita yang dikunjungi dalam kegiatan


sweeping cakupan program rendah
Tanggal : 9 Juli 2014
Di posyandu : Tunas Bangsa

NO Nama Ibu Balita Alamat Keterangan


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Palembang , 9 juli 2014


Petugas Gizi

Mariani,AMG,SKM
Nip: 196610201988032006

DAFTAR TERIMA TRANSPORT KADER PEMANTAU JENTIK DALAM


RANGKA PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK [ PSN DBD]
DIWILAYAH PUSKESMAS SUKARAMI TH 2012
PERIODE BULAN SEPTEMBER S/D DESEMBER 2012

NO NAMA KELURAHAN RINCIAN TANDA


TANGAN
1 Fauziah Hanafi Kebun Bunga 4 blnxRp 13000=Rp 52000 1
2 Nani Supardi Kebun Bunga 4 blnxRp 13000=Rp 52000 2
3 Sihlinuber Kebun Bunga 4 blnxRp 13000=Rp 52000 3
4 Yuli Kebun Bunga 4 blnxRp 13000=Rp 52000 4
5 Dian Kebun Bunga 4 blnxRp 13000=Rp 52000 5
6 Aseptianova Kebun Bunga 4 blnxRp 13000=Rp 52000 6
7 Asmi Kahar Kebun Bunga 4 blnxRp 13000=Rp 52000 7
8 Sumara Sukarami 4 blnxRp 13000=Rp 52000 8
9 Erlina Sukarami 4 blnxRp 13000=Rp 52000 9
10 Rosmiati Sukarami 4 blnxRp 13000=Rp 52000 10
11 Melli Sukarami 4 blnxRp 13000=Rp 52000 11
12 Rosida Sukarami 4 blnxRp 13000=Rp 52000 12
13 Sulastri Sukarami 4 blnxRp 13000=Rp 52000 13
14 Roaida Sukarami 4 blnxRp 13000=Rp 52000 14

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Sukarami Petugas DBD

( Dr Hj Nurda ) ( Yusmaniar, AMKL )


Nip : 195307171987012001 Nip : 196911221993032004

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKARAMI
Jalan Kebun Bunga RT. 37 RW 05 Kelurahan Kebun Bunga
Kecamatan Sukarami Km 9 Palembang – 30152

RENCANA PEMBANGUNAN RUANGAN PUSKESMAS SUKARAMI

Ruangan yang diperlukan :

1. TU ukuran : 4 x 4 mtr
2. BP ukuran : 5 x 8 mtr
3. UGD ukuran : 5 x 6 mtr
4. Gigi ukuran : 5 x 8 mtr
5. KIA?KB ukuran : 5 x 8 mtr
6. MTBS ukuran : 4 x 4 mtr
7. PKRE?Konseling ukuran : 4 x 4 mtr
8. Gilingan Emas ukuran : 4 x 6 mtr
(kesling gizi, imun) ukuran
9. Laboratorium ukuran : 4 x 8 mtr
10. Apotik ukuran : 4 x 4 mtr
11. Gudang Obat ukuran : 5 x 8 mtr
12. Gudang Barang ukuran : 4 x 8 mtr
13. Kamar mandi /WC ukuran : 4 buah
14. Ruang rapat ukuran : 5 x 8 mtr
15. Ruang staf ukuran : 4 x 6 mtr
16. Loket ukuran : 4 x 4 mtr
17. Ruang Dokter ukuran : 4 x 4 mtr
18. Ruang tunggu ukuran : 6 x 6 mtr

Palembang, 01 – 02 – 2012
Pimp. Puskesmas Sukarami,

Dr. Hj. Nurda


Nip: 195307171987012001