SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA

PENGAWAS TPS NO......... KELURAHAN...............................

KECEMATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZULHAM SIRAIT

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Pematang Sei baru,
Usia : 33 tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Jln Subur Lk V

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon aggota pengawas TPS

kelurahan.................. Berdasarkan pengumuman POKJA Panwaslu Kecamatan
Tanjungbalai Utara.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan
undang undang nomor 07 tahun 2017 tentang pemilihan umum yaitu :

1. Surat Pendaftaran
2. Photo copy KTP
3. Pas Photo 4x6 3 lembar
4. Photo copy ijazah
5. Daftar riwayat hidup
6. Surat keterangan sehat dari Rumah Sakit
7. Surat Pernyataan Bermaterai

Dibuat : Tanjungbalai
Pada tnggal : .......................

Pendaftar,

( ZULHAM SIRAIT )
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN KUALA SILO BESTARI

1. Nama : ZULHAM SIRAIT

2. Jenis Kelamin
3. Tempat, Tanggal Lahir
4. Pekerjaan
5. Agama
6. Alamat
7. Status perkawinan
8. riwayat Pendidikan
9. Pengalaman pekerjaan
10. Pengalaman Organisasi
11. Penghargaan yang
Pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
: Laki-Laki
: Pematang Sei baru,
: wiraswasta
: islam
: jln Subur Lk V
a. Belum / sudah / pernah kawin
b. nama istri / suami KARTINA
: a. .....................................................................
b.......................................................................
c.......................................................................
d.......................................................................
e........................................................................
: a. ......................................................................
b. ......................................................................
c. ......................................................................
d. ......................................................................
e. ......................................................................
: a. ......................................................................
b. ......................................................................
c. ......................................................................
d. ......................................................................
e. ......................................................................
: ...........................................................................
 12. Karya Tulis Terkait dengan : ...........................................................................
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota pengawas TPS kelurahan Kuala Silo Bestari

TANJUNGBALAI, 2019
Yang membuat pernyataan

ZULHAM SIRAIT