BAB I

DEFINISI

A. Cara Penyimpanan
Cara penyimpanan secara desentralisasi dimana adanya pemisahan antara rekam medis
rawat inap dan rawat jalan
B. Sistem Penyimpanan Menurut Nomor
1. Rawat Jalan : penyimpanan dengan system nomor langsung (Straight numerical
filling system) yaitu penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara
berurutan sesuai dengan nomor urutnya masing-masng.
2. Rawat inap : Menggunakan system nomor langsung yaitu penyimpanan rekam
medis dalam rak penyimpanan secara berurutan sesuai nomor urut.
C. Fasilitas Fisik Ruangan Penyimpanan
Alat penyimpanan rekam medis yang digunakan adalah :
1. Rak terbuka untuk rekam medis rawat jalan
2. Rak terbuka untuk rekam medis rawat inap
Berkas rekam medis rawat inap ini ditempatkan/disimpan dalam suatu ruangan
penyimpanan dengan sistem nomor langsung dan terjaga kerahasiaannya.
D. Sampul Pelindung Rekam Medis
Untuk memelihara keutuhan lembaran rekam medis dan mencegah agar terjaga
keutuhan rekam medis, maka lembaran rekam medis diletakkan dalam map dengan
ketentuan :
1. Rawat Inap :
- Map warna kuning untuk pasien anak
- Map warna biru untuk pasien interna
- Map warna merah untuk pasien bedah
- Map warna putih untuk bayi.
2. Rawat Jalan
- Kartu kuning untuk pasien Askes
- Kartu Biru untuk pasien umum
E. Ketentuan Kerja Penyimpanan
1. Adanya tangga anti tergelincir
2. Setiap sekat diberi nomor sesuai dengan dengan nomor berkas rekam medis yang
ada di rak tersebut
3. Adanya penerangan yang memadai
4. Ventilasi ruang/pertukaran udara yang cukup
F. Pengolahan Data Medis
1. Semua bentuk catatan dari rekapitulasi harian maupun dari lembaran formulir
rekam medis diteliti kelengkapannya baik isinya yang benar maupun kelengkapan
jumlahnya
2. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk bahan laporan yang menyangkut
kegiatan laporan rumah sakit.

1
 3. Dari formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan keadaan morbiditas
dan mortabilitas
Kegiatan pengelolahan yang dilakukan di sub bagian rekam medis antara lain :
1. Coding yaitu membuat code atas diagnosis penyakit berdasarkan ICD X
2. INDEXING yaitu pembuatan index-index antara lain :
a. Index pasien rawat jalan ( tidak ada )
b. Index pasien rawat inap
c. Index pasien jenis penyakit
G. Pengambilan Kembali Rekam Medis
Permintaan rutin rekam medis yang datang dari rekam medis, dokter yang memerlukan
data (penelitian) harus diajukan ke bagian rekam medis dengan sepengetahuan kepala
bagian perencanaan dasn rekam medis. Permintaan/peminjaman rekam medis yang
tidak rutin misalnya untuk kontrol, untuk pertolongan gawat darurat harus dipenuhi
segera mungkin dengan catatan dengan catatan semua peminjaman rekam medis
dicatata dalam buku peminjaman status dengan mencantumkan identitas lengkap
berupa :
1. Nama dan nomor register pasien
2. Nama unit kerja peminjam
3. Tujuan peminjaman
4. Tanggal dan tanda tangan peminjam
5. Tanggal dan tanda tangan pengembalian, paling lama 2 x 24 jam kecuali pasien
ulangan.
6. Khusus bagi mahasiswa penelitian, pengabilan data dilakukan di ruang rekam
medis dan tidak diperkenankan status rekam medis dari rumah sakit kecuali atas
permintaan pengadilan secara tertulis. Pada setiap pengeluaran berkas rekam
medis dari rak, hendaknya diadakan ”petunjuk keluar” yang diletakkan sebagai
pengganti pada tempat map rekam medis yang dikeluarkan dari rak penyimpanan.
Petunjuka keluar ini harus tetap berada di rak sampai map rekam medis yang
diambil di keluarkan.
Ketentuan pengambilan kembali/peminjaman rekam medis :
1. Berkas rekam medis tidak boleh keluar dari ruang penyimpanan tanpa tanda
keluar/permintaan, peraturan ini berlaku bagi semua orang termasuk petugas
rumah sakit dan petugas rekam medis sendiri.
2. Setiap peminjaman rekam medis harus mengembalikan rekam medis tepat pada
waktunya.
3. Rekam medis tidak dibenarkan dibawah keluar dari rumah sakit kecuali atas izin
pimpinan rumah sakit.
4. Dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentungan dapat meminjam rekam
medis untuk di bawa keruang kerjanya, setelah mendapat izin dari kepala seksi
rekam medis.

2
5. Bagi yang memrlukan rekam medis untuk bahan pendidikan atau penelitian da[pat
meminjam rekam medis dengan seizin kepala seksi rekam medis dan perencanaan,
tetapi tidak dibenarkan dibawaw pulang.
6. Pengambilan dan penyususnan rekam medis dari tempat penyimpanan hanya boleh
dilakukan oleh petugas rekam medis yang telah ditentukan
7. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan dan peminjaman harus membuat
laporan kegiatan :
a. Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan.
b. Jumlah permintaan darurat
c. Jumlah penelitian

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif

Suatu berkas rekam medis dinyatakan aktif bila keadaannya tidak lebih dari lima tahun,
rekam medis in aktif disimpan untuk :
1. Rawat Jalan selama 2 tahun
2. Rawat Inap selama 2 tahun
Selama masa in aktif ini diadakan retensi rekam medis yaitu dengan memilah-milah data
yang harus tetap disimpan sebagai bahan dokumentasi.

B. Pertanggungjawaban Terhadap Rekam Medis

1. Tanggung jawab dokter yang merawat
Data yang terdapat sidalam formulir-fomulir rekam medis harus di[elajari kembali dan
dikoreksi kebenarannya kemudia di tanda tangani oleh dokter y6ang merawat
2. Tanggung jawab petugas Rekam Medis
Petugas rekam medis membantu dokter untuk menganalisis kelengkapan rekam medis.
Penganalisaan ini harus dilaksanakan pada keesokan harinya setelah pasien
dipulangkan atau meninggal sehingga data yang kurang ataupun diragukan bisa
dibetulkan sebelum fakta pasien terlupakan.
Dalam evaluasi kualitas rekam medis harus berpegang pada pedoman :
a. Semua diagnosa ditulis dengan benar pada lembaran masuk keluar sesuai
dengan istilah terminologi yang dipergunakan
b. Semua diognosa serta tindakan pembedahan yang dilakukan harus dicatat pada
lembaran yang tersedeia
c. Simbol dan singkatan jangan digunakan kecuali untuk singkatan yang telah
disepakati oleh panitia rekam medis
d. Dokter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada formulir yang
telah disediakan yang berisi riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan
resumenya.
e. Semua data penemuan baik positif maupun negatif harus termuat dalam laporan
riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik secara lengkap dan benar.
f. Catatan perkembangan memberikan gambaran kronologis dan analisa khusus
keadaan pasien, frekwensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien.
g. Hasil laboratorium dan radiologi dicatat tanggalnya dan ditandatangani oleh
pemriksa.
h. Semua pemberian pengobatan atau tindakan pembedahan harus mencantumkan
tanggal serta ditandatangani oleh dokter penanggung jawab.
i. Semua konsultasi yang dilakukan harus sesuai dengan peraturan staf medik dan
harus dicatat secara lengkap serta ditandatangani oleh konsulen untuk
pemeriksaan fisik pendapat dan rekomendasinya.

4
 j. Pada kasus observasi catatan pre natal dan persalinan dicatat secara lengkap
mencakup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat pre natal sampai masuk
rumah sakit, jalannya persalinan dan kelahiran sejak pasien masuk rumah sakit
juga harus dicatat secara lengkap dan benar.
k. Catatan perawat dan catatan lainnya tentang observasi dan pengobatan yang
diberikan harus lengkap dan benar disertai dengan penulisan tanggal dan
tandatangan.
l. Resume harus segera ditulis saat pasien pulang, yang berisi ringkasan tentang
kejadian penting selama pasien dirawat, keadaan waktu pulang, saran dan
rencana pengobatan selanjutnya.
m. Bila dilakukan otopsi maka diagnosa sementara/diagnosa anatomi dicatat
segera dalam waktu kurang dari 72 jam. Keterangan yang lengkap harus dibuat
dan digabungkan dengan rekam medis.
3. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit rekam medis yang
meliputi ruangan, peralatan dan tenaga yang memadai. Dengan demikian tenaga di
ruang rekam medis dapat bekerja secara efektif memeriksa kembali, membuat index,
penyimpanan dari semua rekam medis dalam waktu singkat. Ruangan untuk
memeriksa berkas rekam medis harus cukup untuk mencatat, melengkapi, mengulangi
kembali, tanda tangan dan nama dokter yang jelas.
4. Tanggung Jawab Staf Medis
Staf rekam medis mempunyai peranan penting di rumah sakit dan pengorganisasiannya
melalui komite medik yang melibatkan satuan medis fungsional yang ada di rumah
sakit.
Salah satu bagian dari Komite Medis yang bertanggung jawab terhadap rekam medis
adalah Panitia Rekam Medis.

5
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Panitia Rekam Medis Dan Pengawas Rekam Medis

1. Panitia Rekam Medis
Panitia rekam medis yang akan mencerminkan mutu pelayanan medis yang diberikan
kepada seorang pasien. Untuk membantu terselenggaranya pengeloloaan rekam medis
diperlukan tenaga medis, para medis dan tenaga kesehatan lainnya harus ambil bagian
dalam panitia rekam medis dan pengawas rekam medis.
a. Keanggotaan
Panitia rekam medis terdiri dari dokter senior yang berfungsi sebagai ketua dan
wakil ketua.
Sekretaris adalah kepala Sub Bagian Rekam Medis dan anggota-anggotanya
diambil dari instalasi rawat jalan, instalasi rawat inap, bagian perawatan dan
sub bagian Program dan Laporan.
b. Tugas dan Wewenang Panitia Rekam Medis
1) Menjamin bahwa semua informasi dicatat sebaik-baiknya sehingga ada
yang diperlukan untuk menilai pelayanan yang diberikan kepada
seorang pasien.
2) Membuat dan memperbaharui kebijakan, peraturan, prosedur yang
berhubungan dengan rekam medis
3) Mengajukan usul kepada Kepala Badan Pengelola tentang perubahan
dalam isi ukuran rekam medis
4) Membina kerjasama dengan Sub Bagian Hukum Rumah Sakit
c. Tata Kerja
1) Mengadakan pertemuan minimal sekali setiap bulan
2) Menilai rekam medis pasien yang pulang terutama pada kasus tanpa
diagnosa, perbedaan pendapattentang diagnosa dan sebab-sebab
kematian
3) Membuat jadwal penelitian rutin yang harus benar-benar ditaati.
Penelitian khusus secara teratur terhadap rekam medis Instalasi Gawat
Darurat
4) Panitia rekam medis bertanggung jawab kepada Kepala badan
Pengelola Rumah Sakit Ar Royyan melalui komite medik.
5) Masa Kerja Panitia Rekam Medis adalah tiga tahun.
2. Pengawas rekam Medis
a. Keanggotaan
1) Terdiri dari semua wakil SMF di lingkungan Keanggotaan diusulkan oleh kepala
SMF dan diangkat oleh Ka. Badan Pengelola Rumah Sakit Ar Royyan untuk
jangka waktu tiga tahun.
2) Pengawas rekam medis bertanggung jawab secara fungsional kepada Panitia
Rekam Medis dan struktural kepada SMF masing-masing

6
b. Tugas dan Wewenang
1) Mengawasi pengisian dan menilai/mengoreksi bila diperlukan berkas rekam medis
disetiap unit masing-masing, sehingga dapat dibuat laporan yang tepat waktu,
relevan dan berdaya guna dan berhasil guna.
2) Menghubungi dokter yang mengisi rekam medis yang dibuatnya apabila terdapat
kekeliruan. Mengawasi pelaksanaan kebijakan, peraturan, prosedur yang dibuat
Panitia Rekam Medis dari unit kerja masing-masing.

7
 BAB IV
DOKUMENTASI

Seluruh hasil asesmen dan pengobatan serta tindakan yang dilakukan dan diberikan
kepada pasien selama proses pelayanan medis di Instalasi mana pun dalam Rumah Sakit Ar
Royyan harus dicatat secara jelas, benar dan teratur serta didokumentasikan di rekam medis
dalam tempat yang sama, aman dan mudah diakses oleh pihak-pihak yang membutuhkan
sewaktu-waktu dan disimpan dalam urutan penyimpanan agar mudah dicari kembali diakses
dan terstandar, professional pemberi asuhan dapat menemukan serta mencari kembali hasil
asesmen direkam medis.

DITETAPKAN DI : INDRALAYA
TANGGAL : NOVEMBER 2018
DIREKTUR RUMAH SAKIT AR-ROYYAN

Dr.H.A.Restu Iman, MKR,Sp.PD,KKV,Finacim

NIK. 140570.110.115