PERJANJIAN KERJA SAMA PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

ANTARA
PUSKESMAS RANOMEETO
DENGAN
RUMAH SAKIT BAHTERAMAS
No. / MOU/ RSF/ XI/2010
No……………………………………..

Pada hari ini , Kamis tanggal dua puluh lima, bulan November, tahun dua ribu
sepuluh, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Drg. Hj. Ulfiandani Sultriany Imran, Kepala Puskesmas Ranomeeto yang berkedudukan
di Jl. Lanud UHO No. 93 Kec. Ranomeeto Kab. Konawe Selatan, dalam hal ini bertindak
sebagai Kepala Puskesmas Ranomeeto dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya
disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”
2. dr.Hj. Asridah Mukaddimin, M.Kes , Direktur Rumah Sakit Kota Kendari yang
berkedudukan dan berkantor di Jl. Brigjen Z.A Sugianto No.39, Kota Kendari dalam hal
ini bertindak selaku direktur Rumah Sakit Kota Kendari dalam jabatannya tersebut yang
untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya
disebut “ Perjanjian”) dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.
 PASAL I
DEFINISI

Dengan terlebih dahulu mempertimbangkan hal-hal berikut :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Kepala Puskesmas Ranomeeto Kabupaten Konawe
Selatan.
2. Bahwa PIHAK KE DUA adalah Direktur Rumah Sakit Bahteramas Prov. Sultra.
3. PARA PIHAK bermaksud untuk mengadakan kerjasama untuk melakukan pengolahan
limbah medis Puskesmas Ranomeeto di Tempat pengolahan limbah Medis Rumah Sakit
Bahteramas Prov. Sultra.

Selanjutnya Para pihak setuju dan sepakat untuk mengadakan perjanjian dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

Perjanjian kerjasama ini bermaksud untuk melakukan pengelolaan limbah medis Puskesmas
Ranomeeto yang belum mempunyai Incinerator, yang dilakukan di Rumah Sakit Bahteramas
Prov. Sultra yang sudah mempunyai Incinerator, agar limbah medis Puskesmas Ranomeeto tidak
mencemari lingkungan sekitarnya.

PASAL 3
PENGERTIAN DAN ISTILAH

Yang di maksud dalam perjanjian kerja sama ini dengan :

1. Puskesmas : Fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih
 mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
2. Rumah Sakit : Suatu Institusi / Lembaga / Badan hukum yang memiliki Izin resmi dan
terdaftar yang ditujukan untuk Perawatan dan pengobatan terhadap pasien yang memiliki
fasilitas / sarana untuk melakukan diagnosis, Pengobatan, perawatan 24 jam sehari oleh
para Perawat, bidan, dokter yang ber ijazah dan terdaftar.

3. Limbah Medis : limbah non infeksius, 15% llimbah patologi & infeksius, 1% limbah benda
tajam, 3% limbah kimia & farmasi, > 1% tabung & termometer pecah Limbah padat yang
dihasilkan oleh kamar operasi, Kamar bersalin, laboratrium seperti jarum injeksi, Ampul
bekas obat, botol obat, botol infus, pisau Operasi, slang infuse IV Cateter, Foley cateter,
Urine bag, Kasa, kapas, sarung tangan, jaringan Bekas operasi, jaringan plasenta .
4. Incinerato : Suatu alat yang digunakan untuk membakar limbah Padat medis rumah
sakit

PASAL 4
RUANG LINGKUP KERJASAMA

Fasilitas dan sarana yang diberikan oleh pihak kedua dalam perjanjian ini adalah meliputi :
1. Incinerator
2. Solar
3. Tenaga teknisi incinerator

PASAL 5
PROSEDUR

A. Prosedur penerimaan limbah medis

1. Pihak kedua akan menerima dan memberikan pelayanan ke pihak pertama apabila
diminta oleh pihak pertama.
 2. Limbah medis yang diterima pihak kedua harus sudah di kemas didalam kantung
plastik yang sudah di ikat dan diberi label yang jelas.
3. Limbah medis tersebut harus diantar oleh pihak pertama ke Rumah Sakit Umum datu
Beru yang sebelumnya sudah diberi tahu.
4. Limbah medis yang tajam harus di pisahkan dengan limbah padat medis yang tidak
tajam.

B. Pihak kedua berhak menolak memberikan pelayanan pengolahan limbah padat medis
pihak pertama apabila :
1. Pihak pertama tidak memberi tahu terlebih dahulu.
2. Limbah medis tidak di kemas dengan baik
3. Limbah medis yang tajam tidak terpisah dengan yang tidak tajam.

C. Jadwal pengolahan limbah medis pihak pertama tergantung kapan limbah padat medis
pihak pertama sudah tersedia, pihak kedua menerima limbah padat medis tersebut pada
lokasi pembakaran yang telah disediakan RSUD Datu Beru .

D. Prosedur Penagihan dan Pembayaran

1. Atas pelayanan yang diberikan oleh pihak kedua, maka pihak ke dua akan
menerbitkan invoice ( tagihan ) yang wajib di kirimkan ke pihak pertama dalam
jangka waktu selambat lambatnya 30 ( tiga puluh ) hari kerja sejak pelayanan
pengolahan limbah padat medis dilakukan.
2. Pembayaran invoice ( tagihan ) dilakukan oleh pihak pertama secara langsung ke
pada pihak kedua.
3. Pihak pertama wajib melakukan pembayaran sebesar Rp 100.000,-(seratus ribu
rupiah ) per sekali pembakaran sesuai dengan qanun Kabupaten Aceh Tengah, tentang
Restribusi Pelayanan Kesehatan.
 PASAL 6
TARIF PENGOLAHAN LIMBAH PADAT MEDIS

1. Atas Pelayanan pengolahan limbah padat medis yang diberikan oleh pihak kedua ,
maka pihak kedua berhak mengenakan tarif pelayanan pengolahan Limbah
padat medis yang telah disetujui dan disepakati oleh para pihak, dimana pihak
kedua sewaktu waktu berhak melakukan perubahan atas tarif pelayanan
pengolahan limbah padat medis dengan pemberitahuan secara tertulis pada pihak
pertama selambat lambatnya 1 (satu ) bulan sebelum perubahan tarif di lakukan.
2. Atas perubahan tarif pelayanan pengolahan limbah padat medis tersebut wajib
diadakan kesepakatan tertulis oleh para pihak dimana kesepakatan tersebut menjadi
bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini serta secara otomatis membatalkan
tarif pelayanan pengolahan limbah padat medis yang berlaku sebelumnya.

PASAL 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku selama 3 tahun mulai tanggal 01 Desember 2010 sampai
dengan 01 Desember 2013

2. Apabila masih ada hak dan kewajiban yang belum diselesaikan oleh masing masing
pihak wajib untuk tetap menyelesaikan hak dan kewajibannya tersebut dan pihak
kedua wajib untuk tetap melanjutkan pengolahan limbah padat medis sebelum tanggal
perjanjian ini berakhir.

PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan sehubungan dengan perjanjian ini, maka para pihak akan
menyelesaikan secara musyawarah mufakat.
 2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan dengan musyawarah mufakat, maka para
pihak akan memilih domisili hukum yang tetap.

PASAL 9
ALAMAT SURAT MENYURAT

Setiap pemberitahuan dan permintaan berkaitan dengan perjanjian ini harus dibuat secara
tertulis dan diserahkan langsung atau dikirim melalui pos atau melalui faksimaili dengan Alamat
sebagai berikut :

1. PUSKESMAS RANOMEETO
Jl. Lanud UHO No. 93 Kec. Ranomeeto Kab. Konawe Selatan
Kode Pos. :
Telp :

2. RUMAH SAKIT BAHTERAMAS PROV. SULTRA

Jl. Kapten Piere Tendean, Baruga, Kota Kendari, Sultra
Kode Pos. : 93116
Telp. : (0401) 3195611

Demikian Perjanjian ini di buat oleh para pihak dalam rangkap 2 (dua) , ber materaikan
cukup dan mempunyai kekuatan hokum yang sama, serta dinyatakan mulai berlaku sejak
tanggal , bulan, dan tahun seperti tersebut pada awal perjanjian ini.

Pihak Pertama Pihak Kedua

drg. Hj Ulfiandani Sultriany Imran ...........................
Kepala Puskesmas Ranomeeto . Direktur RS Bahteramas