KLINIK MEDIS DASAR RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN

“ AMELIA “

Ds. Keboan Anom RT.1 RW.1 No.1 Jl.Kertorejo Gedangan-Sidoarjo

Telp. 081231082040 / 081357953963

PERSETUJUAN INISIASI MENYUSUI DINI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………
Umur/Jenis kelamin : …………………………………Laki-Laki/Perempuan
Alamat : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
No. Telepon : …………………………………………………………
Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya memberikan :
Persetujuan untuk dilakukannya ‘’Inisiasi Menyusui Dini’’ yang sifat dan tujuannya telah
dijelaskan oleh Bidan / Dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Sidoarjo, ………………………….
Dokter yang merawat Yang memberi pernyataan
 KARTU KB

 SURAT KETERANGAN SEHAT

 SURAT ISTIRAHAT DOKTER

 KWITANSI

 RESEP

 SURAT KETERANGAN LAHIR

 SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL

 RUJUKAN