SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan : SMF/D3 Farmasi/Sarjana Farmasi*
Tahun Lulusan :
Alamat Rumah :
Telp.
Nama Sarana :
Alamat Sarana :
Telp./Fax.
Nomor Hp :
E-mail :

Menyatakan bahwa akan mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan

melaksanakan etika kefarmasian.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

…………, tgl…………
Tanda Tangan

Materai Rp. 6.000,-

(…………………………)
Nama Terang

*: diisi salah satu yang sesuai