Anda di halaman 1dari 11

HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK


DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI

.........................., .................................. 2017


Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor KEP/187/II/2017 Tanggal 20 Februari 2017


tentang Penerimaan Bintara Polri TA 2017, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara
Polri PTU dan Polwan T.A. 2017. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan
memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia


2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi Bintara Polri dengan golongan 2A.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
6.000,-
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : ASLI EFENDI


Tempat/tgl lahir : BANJAR NEGERI, 10-06-1951
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : BANJAR NEGERI RT/RW 001/003
DESA BANJAR NEGERI KEC.GUNUNG ALIP
KAB.TANGGAMUS PROV. LAMPUNG

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : CUCU KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : IQBAL ALIN PERDANA


Tempat/tgl lahir : TEGALSARI, 15-02-1999
Alamat : BANJAR NEGERI RT/RW 001/003
DESA BANJAR NEGERI KEC.GUNUNG ALIP
KAB.TANGGAMUS PROV. LAMPUNG

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Gunung Alip,06 April 2017


Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

MUSLIMIN ASLI EFENDI


SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IQBAL ALIN PERDANA


Tempat/tgl lahir : TEGALSARI, 15-02-1999
Suku : LAMPUNG
Agama : ISLAM
Alamat : BANJAR NEGERI RT/RW 001/003
DESA BANJAR NEGERI KEC.GUNUNG ALIP
KAB.TANGGAMUS PROV. LAMPUNG

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan
bagi Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan
menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan
menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Gunung Alip,06 April 2017


Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

ASLI EFENDI IQBAL ALIN PERDANA

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

MUSLIMIN
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : IQBAL ALIN PERDANA Agama : ISLAM


Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : PRIA Alamat :
Tempat Lahir : TEGALSARI BANJAR NEGERI RT/RW 001/003 DESA BANJAR
Tanggal Lahir : 15-02-1999 NEGERI KEC.GUNUNG ALIP KAB.TANGGAMUS
PROV. LAMPUNG
Suku : LAMPUNG
Tinggi Badan : 178.cm KECAKAPAN
Berat badan : 65.kg Bahasa Menulis
Rambut : LURUS BAHASA INDONESIA MENULIS BALOK
Mata : HITAM BAHASA LAMPUNG -
Ciri lain :- BAHASA JAWA -
Golongan Darah :B
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SD N 1 WATES KURSUS BAHASA INGGRIS
SMP : SMP KARTIKATAMA METRO KURSUS RENANG
SMA : SMA N 1 TALANGPADANG. -
PT/Akd :- Prestasi:
- -
-
-
Pengalaman kerja :
-
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : HENDARLIN PUTRA


Tempat/tanggal lahir : TALANGPADANG, 02-04-1970
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : SUKA JAWA KEC. BUMI RATU NUBAN
KAB. LAMPUNG TENGAH

2. Nama ibu kandung : IDA PUSPITA SARI


Tempat/tanggal lahir : TEGALSARI, 14-08-1973
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : TEGAL SARI

3. Nama ayah wali : ASLI EFENDI


Tempat/tanggal lahir : BANJAR NEGERI, 10-06-1951
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : BANJAR NEGERI RT/RW 001/003
DESA BANJAR NEGERI KEC.GUNUNG ALIP
KAB.TANGGAMUS PROV. LAMPUNG

4. Nama ibu wali


Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

1 DIMAS ALIN P 14 KANDUNG PELAJAR LAMPUNG TENGAH


FERNANDO

6. Saudara dari bapak


No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

1 BERNARDO P 31 KANDUNG WIRASWASTA BANJAR NEGERI


SAPUTRA
7. Saudara dari ibu
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. PRAMUKA, ANGGOTA, 2014
b. -
c. -
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. BASKET

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :


a. -
b. -
c. -

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :


a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-


benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan


Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
MUSLIMIN (warna) IQBAL ALIN PERDANA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor KEP/187/II/2017
Tanggal 20 Februari 2017 tentang Penerimaan Bintara Polri TA 2017.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:


I. Nama : IQBAL ALIN PERDANA
Tempat/Tanggal Lahir : TEGALSARI, 15-02-1999
Pendidikan : SMA
Alamat : BANJAR NEGERI RT/RW 001/003
DESA BANJAR NEGERI KEC.GUNUNG ALIP
KAB.TANGGAMUS PROV. LAMPUNG

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH LAMPUNG


Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Bintara Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri dengan golongan 2A

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan


sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
LAMPUNG pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


KEPALA KEPOLISIAN DAERAH LAMPUNG

MATERAI
6.000,-

................................................................... IQBAL ALIN PERDANA


SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : IQBAL ALIN PERDANA


b. Tempat/tgl lahir : TEGALSARI, 15-02-1999
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : BANJAR NEGERI RT/RW 001/003
DESA BANJAR NEGERI KEC.GUNUNG ALIP
KAB.TANGGAMUS PROV. LAMPUNG

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Gunung Alip,06 April 2017


Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-

MUSLIMIN IQBAL ALIN PERDANA

Mengetahui,
Camat Gunung Alip

____________________
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ASLI EFENDI
Tempat/tgl lahir : BANJAR NEGERI, 10-06-1951
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : BANJAR NEGERI RT/RW 001/003
DESA BANJAR NEGERI KEC.GUNUNG ALIP
KAB.TANGGAMUS PROV. LAMPUNG
selaku orang tua/wali dari :
Nama : IQBAL ALIN PERDANA
No Ujian : -
Tempat/tgl lahir : TEGALSARI, 15-02-1999
Pendidikan : SMA
Alamat : BANJAR NEGERI RT/RW 001/003
DESA BANJAR NEGERI KEC.GUNUNG ALIP
KAB.TANGGAMUS PROV. LAMPUNG
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : CUCU KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :


1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Gunung Alip,06 April 2017
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

MATERAI
6.000,-

IQBAL ALIN PERDANA ASLI EFENDI