CEKLIST PERSIAPAN LAPARASCOPI CHOLESISTECTOMI

Label Pasien
TanggalOperasi :
JenisAnestesi :
JamOperasi :

No Persiapan Jumlah Sebelum Sesudah Keterangan

PERSIAPAN PASIEN
1. Benar pasien
2. Informed consent
3. Persiapan fisik
4. Pasang pengaman pasien
5. Pasang arde
6. Meja operasi
PERSIAPAN ALAT DASAR
1. Jas Operasi 1 set
2. Lap Pack 1 Set
3. Blade 11 1 buah
4. Handscoon 6 sd 8 Sesuai
kebutuhan
5. Kasa 10
6 Kasa Laparascopi 3
7. Tegaderm / opsite + Kasa penutup 4
luka
8. Poly Glicolic 5/8 atau Safil HR 20 1
9. Spuit 10 cc 1
10. Plastik Kamera 1
11. Clip Titanium ukuran ML/XL 2
12. Plastic Chole / Endo Bag 1
13. Cateter urin 1
14. NGT 1
15. Anti fog / termos air panas 1
16. NaCl 0,9% 1000 ml Sesuai
kebutuhan
PERSIAPAN ALAT LAPARASCOPI
1. Set Instrumen bedah 1 set
2. Set Laparascopy yg terdiri dari : 1 set
Veres Needle 1
Trocard 10 mm + Redjucer 1
Trocard 5 mm 2
Kabel Light Suorce 1
Head Kamera 1
Kabel Monopolar 1
 Kabel Bipolar 1
Lensa 30 atau 0 derajat 1
Grasping Forcep atraumatic 2
Grasping Forcep traumatic 1
Disector marylan 1
Bipolar klem
Gunting jaringan 1
Selang Suction 1
Slongsong 1
Monopolar Spatel 1
Monopolar Huk 1
Clip aplicator
Selang Gas
Gas CO2
PERSIAPAN UNIT
1. Mesin Irigasi suction 1
2. Tabung suction 1
3. Monitor TV 2
4. Insuflator CO2 1
5. Light source 1
6. CCU 1
7. Elektro Cauter Monopolar & Bipolar 1
set
8. Komputer recorder 1
9. Mesin Printer 1
10. Kertas Printer 1
11. DVD 1

Instrument Asisten Sirkuler

(.................................) ( .................................) (.................................)

 CEKLIST PERSIAPAN LAPARASCOPI APPENDECTOMI

TanggalOperasi :
JenisAnestesi : Label Pasien
JamOperasi :

No Persiapan Jumlah Sebelum Sesudah Keterangan

PERSIAPAN PASIEN
1. Benar pasien
2. Informed consent
3. Persiapan fisik
4. Pasang pengaman pasien
5. Pasang arde
6. Posisi Meja
PERSIAPAN ALAT DASAR
1. Jas Operasi 1 set
2. Lap Pack 1 Set
3. Blade 11 1 buah
4. Handscoon 6 sd 8 Sesuai
kebutuhan
5. Kasa 10
6 Kasa Laparascopi 3
7. Tegaderm / opsite + Kasa penutup 3
luka
8. Poly Glicolic 5/8 atau Safil HR 20 1
9. Spuit 10 cc 1
10. Plastik Kamera 1
11 Aplicator Endoloop 2
12. Chromic Roll 1 roll
14. Plastik App 1
13. Cateter urin 1
14. NGT 1
15. Anti fox / termos air panas 1
16. NaCl 0,9% 1000 ml Sesuai
kebutuhan

PERSIAPAN ALAT LAPARASCOPI

1. Veres Needle 1
2. Trocard 11 mm + Redjucer 2
3. Trocard 5 mm / trocard 3 mm 2
4. Kabel Light Suorce 1
5. Head Kamera 1
6. Kabel Bipolar 1
7. Lensa 00 5 mm 1
8. Grasping Forcepa traumatic 2
9. Klem /disector bipolar 1
10. Grasping Forcep traumatic 2
11. Gunting benang 1
12. Gunting jaringan 1
13. Suction 1
14. Reduser
15. Selang Gas
16. Gas CO2
PERSIAPAN MESIN
1. Mesin Irigasi suction 1
2. Tabung suction 1
3. Monitor TV 2
4. Insuflator CO2 1
5. Light source 1
6. CCU 1
7. Elektro Cauter Monopolar & Bipolar 1
set
8. Komputer recorder 1
9. Mesin Printer 1
10. Kertas Printer 1
11. DVD 1

Instrument Asisten Sirkuler

(.................................) ( .................................) (.................................)

 CEKLIST PERSIAPAN LAPARASCOPI MIOMEKTOMI

Label Pasien
TanggalOperasi :
JenisAnestesi :
JamOperasi :

No Persiapan Jumlah Sebelum Sesudah Keterangan

PERSIAPAN PASIEN
1. Benar pasien
2. Informed consent
3. Persiapan fisik
4. Pasang pengaman pasien
5. Pasang arde
6. Meja operasi
PERSIAPAN ALAT DASAR
1. Jas Operasi 1 set
2. Lap Pack 1 Set
3. Blade 11 1 buah
4. Handscoon 6 sd 8 Sesuai
kebutuhan
5. Kasa 10
6 Kasa Laparascopi 3
7. Tegaderm / opsite + Kasa penutup 4
luka
8. Poly Glicolic 5/8 atau Safil 2-0 HR 20 1
9 Safil 1
10. Spuit 10 cc 1
11. Plastik Kamera 1
12. Clip Titanium ukuran ML/XL 2
13. Plastic Chole / Endo Bag 1
14. Cateter urin 1
15. NGT 1
16. Anti fox / termos air panas 1
17. NaCl 0,9% 1000 ml Sesuai
kebutuhan
18 Methylene Blue Sesuai
kebutuhan
PERSIAPAN ALAT LAPARASCOPI
1. Set Instrumen bedah 1 set
2. Set Laparascopy yg terdiri dari : 1 set
Veres Needle 1
Trocard 10 mm + Redjucer 1
Trocard 5 mm 2
 Kabel Light Suorce 1
Head Kamera 1
Kabel Monopolar 1
Kabel Bipolar 1
Lensa 30 atau 0 derajat 1
Grasping Forcep atraumatic 2
Grasping Forcep traumatic 1
Disector marylan 1
Bipolar klem
Gunting jaringan 1
Selang Suction 1
Slongsong 1
Monopolar Spatel 1
Monopolar Huk 1
Clip aplicator 2
Selang Gas 1
Gas CO2 1
3 Miom Bor 1
4 Morselator 1
PERSIAPAN UNIT
1. Mesin Irigasi suction 1
2. Tabung suction 1
3. Monitor TV 2
4. Insuflator CO2 1
5. Light source 1
6. CCU 1
7. Elektro Cauter Monopolar & Bipolar 1
set
8. Komputer recorder 1
9. Mesin Printer 1
10. Kertas Printer 1
11. DVD 1

Instrument Asisten Sirkuler

(.................................) ( .................................) (.................................)

CEKLIST PERSIAPAN LAPARASCOPI HERNIOTOMI
 TanggalOperasi :
Label Pasien
JenisAnestesi :
JamOperasi :

No Persiapan Jumlah Sebelum Sesudah Keterangan

PERSIAPAN PASIEN
1. Benarpasien
2. Informedconsent
3. Persiapanfisik
4. Pasangpengamanpasien
5. Pasang arde
6. Posisi Meja Normal
7. Posisi tangan pasien
PERSIAPAN ALAT DASAR
1. JasOperasi 1 set
2. Handscoon 7 ½ dan 6 ½ 1/2
atausesuaike
butuhan
3. Set Laparascopi Bedah 1 set (28 bh)
4. Kasa 10
5. KasaLaparascopi 3
6. Tegaderm / opsite+ Kasapenutupluka 3
7. Polysorb 2-0 UL 878 1
8. Spuit 10 cc 1
9. PlastikKamera (K/P) 1
10. Liga klip 1
11. Hemolok 1
12. Selangsuction 2 (k/p)
13. Selang gas 1
14. Marcain 0,5 % inj 1
15. Surgimesh 1
PERSIAPAN ALAT LAPARASCOPI
1. Teres Needle 1
2. Trocard 11 mm + Redjucer 1
3. Trocard 5 mm 2
4. Kabel Light Suorce 1
5. Kamera 1
6. KabelMonopolar 1
7. Lensa 300 1
8. GraspingForceptakgigi 2
9. GraspingForcepbengkok 1
10. Guntingjaringan 1
11. Guntingbenang 1
12 Naldvurder 1
13. Protack 1
14. Suction 1 (k/p)
15. Mediquik 1 (k/p)
16. NaCl 0,9% 1000 ml Ssikbthn
PERSIAPAN MESIN
1. Mesinsuction 1
2. Tabungsuction Ssikbthn
3. Monitor TV 2
4. Insuflator CO2 1
5. Mesin Light source 1
6. MesinKamera 1
7. MesinMonopolar 1
8. Pedal Monopolar 1
9. Komputerrecorder 1
10. MesinPrinter 1
11. KertasPrinter 1
12. DVD 1

Instrument Asisten Sirkuler

(.................................) ( .................................) (.................................)