FORMAT PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK KOMPREHENSIF

DIADAPTASI DARI NIKMAH’S THE TREE MODEL OF PEDIATRIC BODY

SYSTEM ASSESSMENT(N-PBSA TREE MODEL)

Nama : By. Ny. S Penanggung Jawab: No regester : 234158

UMUM

Umur : 11 hari Tn. S DX. Medis : BBLC / NKB/

Agama : Islam Alamat :Sumber Jambe, SMK/ Hiperbilirubinemia/
Asfiksi
Pekerjaan ortu : Tukang Jember
Tgl/jam MRS:
09 – 11 – 2018
Tgl/jam pengkajian:
19 – 11 – 2018 jam 16.00

Keluhan utama:
Bayi Kuning

Riwayat Penyakit:
………………………………………………………………………………..…………….………………
………………………………………………………………………………..…………….………………
………………………………………………………………………………..…………….………………

B1 Airway: Breathing:
Jalan napas bersih □ nyeri dada saat batuk/napas □ Merintih
RR: 46 Kpm; □ ekspansi dada
□ Sumbatan jalan napas □ Kesulitan bernapas adekuat/inadekuat
□ ronchi □ batuk produktif/ tidak produktif □ skore down…………………..
□ wheezing □ barell cest □ Sianosis perifer/central
□ stridor □ pigeon cest □ pernafasan cuping hidung
□ Retraksi dinding dada □ lain-lain……………………
□ dyspnea/orthopnea/apnea

B2 Blood/kardiovaskuler: Sirkulasi: Imunitas:

nadi 140 Kpm
□ tensi ………………..mmHg
□ BJ 1-BJ2 tunggal
□ murmur
□ nyeri dada
□ pucat/sesak saat aktifitas
Hematologi:
□ perdarahan dari ……………
□ jumlah darah …………….cc
□ ptecie
□ rumple leed test posistif
 akral hangat  imunisasi HB0
 CRT 2 detik □ imunisasi BCG
□ imunisasi DPT 1,2,3
 suhu 36,6 0 ˚C □ imunisasi Polio, 1,2,3,4
□ mata ………………………….. □ imunisasi campak
 turgor 2 detik □ reaksi imunisasi …………….
………………………………
□ haus…………………………… □ tidak pernah imunisasi
□ UUB ………………………….. □ alasan: ………………………
□ in take cairan ………………………………....
………………..cc ………………………………....
□ out put cairan
………………..cc
□ cairan balans
………………...cc
□ dehidrasi □ overhidrasi
□ edema
B3 Brain/Persyarafan: Persyarafan: Persepsi sensoris:
 KU Lemah Pupil:  isokor □ unisokor Gangguan indera: □ penghidu
□ GCS:……………………. □ midriasis □ miosis □ unrespon □ penglihatan □ perabaan
 CM □ Apatis Reflek:  normal□ abnormal □ pendengaran, □ pengecapan
□ Somnolent □ Sopor □ parese ┼ □ plegi ┼ Istirahat-tidur: tidur:.....jam/ hari
□ Coma □ kejang □ nyeri kepala □ nyeri di….….… □ insomnia □ enuresis
□ kaku kuduk □ tremor □tidak segar sewaktu bangun
□ rewel □ gelisah PQRST………………………….
B4 Bladder/Perkemihan:
 BAK Pampers □ dysuria□ pyuria □ kateter □cytostomy
Warna Kuning □hematuria□ poliuri □ pancaran urine kuat/lemah
 Bau Amoniak □ inkontinensia□ oligouria □ phymosis □ sirkumsisi
 PU 50 cc/hari □ anuria□retensi urin
Lain-lain : ..................................

B5 Bowel/Pencernaan: Pencernaan: Nutrisi:

□ bibir merah cerry □ asites □ melena □ ASI  susu formula
□ bibir/sudut pecah □spider nevi□ bising usus naik □ bubur halus □ bubur kasar
□ gusi bengkak □ nyeri mc burney□ nyeri ulu hati□ sari buah □ sonde
□ lidah kotor □ retensi …………………….cc
□ gigi susu tumbuh □ nyeri supra pubis
□ intake(I) ………..….kkal/hari
□ gigi susu lepas □ kebutuhan (K)............kkal/hari
Nutrisi :
□ caries gigi, □ I-K= …………..........kkal/hari
□anoreksia □ mual □ muntah
□ gigi berlubang
□ nyeri telan □colostomy □ nyeri  diet per oral 8 x 30 cc
□moniliasis
perut □ kembung □BAB .......Kph, □ makanan antangan…………..
□ copliks spot □ alergi makanan…….………..
□ diare/darah+ □ konstipasi
□psudomembran
□ tonsil membesar □ sariawan Lain-lain : ..................................
…………………………………

B6 Bone/ Muskuloskletal: Integument /perawatan diri:

Sendi: bebas  rambut bersih □ AKL bersih/kotor
□ terbatas pada ………………. □ lanugo+ □ ketombe □ kutu □ iritasi perianal
□ radang□nyeri □ rontok  hidung bersih □ meconium +
□ tulang intak/open/close  mulut bersih □ lubang anus +
frak.di kulit bersih □ mandiri/parsial
.................................................. □ kulit intak □ mandi/berpakaian/makan/
□ eksternal fiksasi di □ tali pusat blm lepas toileting/instrumental dibantu
..................................................  icterus derajat III □ jejas……….
..................................................
 □ kekuatan otot: kuat/lemah.

Lain-lain : ................................

B7 Breast: seksualitas Data anak: Data anak:

Data Ibu: Perinatal: female:
Payudara ibu : periksa kehamilan…...kali □ menarche
 □ lunak □ keras □ nyeri tekan
□ benjolan (fixed/ bergerak)
Puting :
□ menonjol □ datar
□ tenggelam □ lecet/luka
ASI :
 keluar
□ menyusui
□ tidak menyusui
usia kehamilan 36 mmg □ Menstruasiteratur/tidak teratur
lahir ditolong dr spOg □ menorrhagia □ metrorraghia
BBL 2750 gram □dysmenorrea □ amenorrhea
AS 6 – 7 □ keputihan □ gatal
male: Payudara klien:
□ mimpi basah □ suara berubah □ lunak □ keras □ nyeri tekan
□ tumbuh jakun □ sex pranikah □ benjolan (fixed/ bergerak)
□homosex □merokok Testis dibawah rugaenya bagus
skrotum mulai terisi / ada

B8 Bonding attachment: Psikologis anak: Development:

□ IMD □ ASI ekslusif □ takut □ menangis □ menjerit  new ballard score 35 mgg
 kunjungan keluarga □ menolak perawat □ sedih □ KMK SMK □ BMK
 kelahiran diharapkan □ cemas □ gelisah □ marah (Reflek primitive)
 keluarga responsive □ meronta □ menolak tindakan
 reflek hisap lemah
□ ingin pulang□ berduka
 reflek rooting +
 tidak ada kekerasan fisik/non □ kehilangan □ depresi
 reflek genggam
Fisik □ panik □ rendah diri □ malu
Psikologis orangtua:  reflek babinski +
□ menunduk □ kontak mata
□ ortu menangis/unkooperatif  reflek moro +
negatif □ sulit bicara □ menarik □ kunj. posyandu rutin/tidak rutin
□ berduka □ kehilangan
□ depresi □ panic diri □ KPSP (S/M/G) □ TDD (N/G)
 cemas □ banyak Growth: □ TDL (N/G)
Tanya  BBL 2750 gr  BBS 2650 gr □ CHAT (N/G) □ KMME (N/G)
□ menyalahkan diri sendiri  BBD  BBI 3000 gr. □ GPPH (N/G)
□ menyalahkan orang lain  status gizi Normal (88 %)
□ tidak menghiraukan anak

□ …………………………  LK 33 cm (N) □ Aktifitas bermain baik

 LILA 7 cm (N) □ malas bermain
□ lain-lain:………..……………

B9 Behavior and community: Spiritual value: Cultural value:

□ peran berhubungan dengan □ belum mencapai internalisasi □ memercayai nilai dalam
keluarga/sebaya/lingkungan nilai baik-buruk masyarakat tentang
terganggu □ memahami nilai beragama ………………………………
□ minum alcohol □ melaksanakan kegiatan ibadah ………………………………
□ narkoba □ distress spiritual □ melaksanakan ritual/tradisi
□ kebutuhan belajar: budaya
…….…………………………. ……….…………………….……
…….…………………………. …………………….……….……
…….………………………….
 □ lingkungan keluarga/ …………………….……….……
sekolah/kelompok social/
masyarakat tidak sehat □ mempunyai adat-istiadat
tentang kesehatan ……………..
…….………………………….
…….………………………….…
…….………………………….

B10 Blood examination Pemeriksaan penunjang: Terapi/medikasi:

□ Laboratorium
(tanggal/hasil/satuan)
pilih yang focus dan sesuai
..................................................
..................................................
□ Radiologi (tanggal/hasil) (tanggal/ nama obat dengan
....................................................... lengkap/ dosis pemberian/ cara
....................................................... pemberian)
…………………………………
□ ECG (tanggal/hasil)
…………………………………
.......................................................
□ lain-lain (tanggal/hasil)