86 EZs FK DTV IBZBTTNOd S

Pemerintah Provinsi Kalimantan
Timur
DINAS PEKERJAAN UMUM, PENATAAN RUANG DAN
PERUMAHAN RAKYAT
PROSEDUR PERMOHONAN IZIN

1. PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR
2. PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
3. PELAKSANAAN KONSTRUKSI PADA
SUMBER AIR
di Wilayah Sungai
Kewenangan Provinsi Kalimantan Timur
(WS Karangan)
WS Karangan : - Kec. Biatan (sebagian), Kec. Talisayan, Kec. Batu Putih, dan Kec. Biduk-
Biduk pada Kabupaten Berau.
- Seluruh daerah Kabupaten Kutai Timur, terkecuali Kec. Muara Wahau, Kec.
Kongbeng, Kec. Telen, Kec. Busang, Kec. Batu Ampar, Kec. Long
Mesangat, Kec. Muara Bengkal, Kec. Muara Ancalong.
- Kec. Muara Badak (sebagian) dan Kec. Marangkayu pada Kabupaten Kutai
Kartanegara.
Disahkan oleh:
Kepala,
ttd
Ir. H. H. Taufik Fauzi
0
Pembina Utama Madya
NIP. 19600820 199203 1 004
PROSEDUR PERIZINAN
PENGUSAHAAN / PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR DAN/ATAU
PELAKSANAAN KONSTRUKSI PADA SUMBER AIR
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
Dasar Hukum:
1. Undang Undang Nomor 25 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Provinsi
Kalimantan Barat, Kalimantan Selatan dan Kalimantan Timur;
2. Undang Undang Nomor 11 Tahun 1974 tentang Pengairan;
3. Undang Undang Nomor 5 Tahun 1990 tentang Konservasi Sumber Daya Hayati dan
Ekosistemnya;
4. Undang-undang nomor 28 tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah.
5. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
6. Undang Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1982 tentang Tata Pengaturan Air;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 1991 tentang Sungai;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan;
10.Peraturan Pemerintah Nomor 121 Tahun 2015 tentang Pengusahaan Sumber Daya Air;
11.Peraturan Presiden Nomor 97 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu;
12.Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 5 Tahun 2012 tentang Jenis Usaha atau Kegiatan
yang Wajib AMDAL;
13.Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 04 Tahun 2015 tentang
Kriteria dan Penetapan Wilayah Sungai;
14.Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 09 Tahun 2015 tentang
Penggunaan SDA;
15.Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 37 Tahun 2015 tentang Izin
Penggunaan Air dan/atau Sumber Air;
16.Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 50 Tahun 2015 tentang Izin
Penggunaan Sumber Daya Air;
17.Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 01 Tahun 2016 tentang Tata
Cara Perizinan Pengusahaan Sumber Daya Air dan Penggunaan Sumber Daya Air;
18.Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2011 tentang Pajak dan Restribusi Daerah Provinsi Kalimantan
Timur;
19.Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan Pengelolaan
Pencemaran Air; dan
20.Peraturan Gubernur Kalimantan Timur Nomor 45 Tahun 2008 tentang Struktur Organisasi dan Tata
Kerja Badan/Dinas di Provinsi Kalimantan Timur.
1
Prosedur Perizinan terdiri atas:
1. Pengajuan permohonan rekomendasi teknis
2. Evaluasi awal permohonan rekomendasi teknis
3. Penyusunan rekomendasi teknis
4. Verifikasi rekomendasi teknis
5. Penetapan rekomendasi teknis
6. Pengajuan permohonan izin sumber daya air
7. Penetapan izin sumber daya air
I. PENGAJUAN PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS
1. Pemohon mengajukan surat permohonan rekomendasi teknis kepada Kepala Dinas Pekerjaan
Umum Provinsi Kalimantan Timur c.q. Kepala Bidang Sumber Daya Air dan menggunakan
format sebagaimana lampiran 1 dan/atau lampiran 2 dan/atau lampiran 3. Surat
permohonan dilengkapi dengan dokumen yang dibutuhkan dan mencantumkan:
a. Identitas pemohon;
b. Identitas perusahaan;
c. Tempat/lokasi sumber air beserta koordinatnya;
d. Maksud dan tujuan;
e. Rencana jangka waktu izin yang diajukan
Data-data tambahan yang dibutuhkan untuk:

1) Pengajuan permohonan rekomendasi teknis untuk permohonan izin pengusahaan/
penggunaan sumber daya air:
a. Cara pengambilan air;
b. Cara pembuangan air;
c. Jumlah/volume pengambilan air;
d. Bangunan pengambil air;
e. Jadwal penggunaan; dan
f. Izin yang telah dimiliki.
2) Pengajuan permohonan rekomendasi teknis untuk permohonan izin pelaksanaan konstruksi
pada sumber air:
a. Jenis/tipe prasarana yang akan dibangun;
b. Jenis/tipe konstruksi bangunan;
c. Dimensi ruang pada sumber air;
d. Jadwal pelaksanaan pembangunan;
e. Metode pelaksanaan pembangunan; dan
f. Dampak positif pembangunan.
2
Dokumen-dokumen tambahan yang dibutuhkan untuk:
1) Pengajuan permohonan rekomendasi teknis untuk permohonan izin pengusahaan/
penggunaan sumber daya air:
a. Gambar Lokasi / Peta Situasi (disertai titik koordinat);
b. Gambar desain bangunan pengambilan dan pembuangan air;
c. Spesifikasi Teknis bangunan pengambilan air;
d. Proposal teknik/penjelasan penggunaan air*;
e. Rekapitulasi volume pengambilan air 1 (satu) tahun terakhir;
f. Bukti setor/pembayaran pajak air permukaan 1 (satu) tahun terakhir;
g. Bukti setor/pembayaran biaya jasa pengelolaan sumber daya air 1 (satu) tahun terakhir
(jika ada);
h. Izin lingkungan dan persetujuan AMDAL / rekomendasi UKL-UPL / SPPL;
i. Laporan pemantauan dan pengelolaan lingkungan;
j. Surat izin pembuangan limbah (jika ada pembuangan limbah akibat penggunaan air);
dan
k. Berita Acara Pertemuan Konsultasi Masyarakat / Publik (jika ada).
2) Pengajuan permohonan rekomendasi teknis untuk permohonan izin pelaksanaan konstruksi
pada sumber air:
b. Gambar desain bangunan konstruksi;
c. Spesifikasi Teknis bangunan konstruksi;
d. Manual Operasi dan Pemeliharaan;
e. Bukti kepemilikan tanah (sertifikat tanah);
f. Izin lingkungan dan persetujuan AMDAL / rekomendasi UKL-UPL / SPPL; dan
g. Berita Acara Pertemuan Konsultasi Masyarakat / Publik (jika ada).
*Proposal teknik berisikan penjelasan tentang penggunaan air mulai dari pengambilan, proses
produksi, distribusi, dan pembuangan. Misalnya:
a. permohonan pengambilan air untuk air baku/bersih harus menjelaskan bagaimana proses
pengambilan air, pengolahan air, sampai kepada distribusi penggunaan air berdasarkan
kebutuhannya, beserta jumlah pelanggan atau pemakai air, dan luas areal yang dilayani.
b. permohonan pengambilan air untuk produksi harus menjelaskan kebutuhan air yang
dibutuhkan untuk setiap proses produksi dan jumlah yang tersisa atau dibuang ke proses
pembuangan, serta bagaimana pengolahan apabila ada limbah akibat penggunaan air.
Dalam hal pengajuan permohonan rekomendasi teknis untuk izin permohonan perpanjangan
izin sumber daya air, harus dilengkapi tambahan:
a. Salinan izin sumber daya air yang telah dimiliki dan akan diperpanjang; dan
b. Laporan pemantauan dan pengelolaan lingkungan.
2. Kepala Bidang Sumber Daya Air Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Timur melalui
Tim Rekomendasi Teknis Sumber Daya Air melakukan evaluasi awal terkait surat
permohonan dan kelengkapan dokumen pendukung.
3
II. EVALUASI AWAL PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS
Tim Rekomendasi Teknis Sumber Daya Air melakukan evaluasi awal berupa:
a. Pemeriksaan kelengkapan dokumen;
b. Kesesuaian dan kelengkapan data/informasi yang disampaikan oleh Pemohon, meliputi
kewenangan pemberian izin, identitas Pemohon, alamat/lokasi sumber air, masa berlakunya
izin/dokumen yang dimiliki dan lain-lain. Berdasarkan atas hasil evaluasi awal:
1) Jika dokumen/surat permohonan tidak lengkap:
 Tim Rekomendasi Teknis Sumber Daya Air menyusun konsep surat pemberitahuan dari
Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Timur yang memberitahukan
bahwa permohonannya tidak lengkap dan dikembalikan;
 Kepala Dinas Pekerjaan Umum menerbitkan Surat Pemberitahuan kepada Pemohon;
dan
 Pemohon menerima Surat Pemberitahuan.
2) Jika dokumen/surat permohonan lengkap:
 Tim Rekomendasi Teknis Sumber Daya Air siap untuk menyusun Rekomendasi Teknis.
III. PENYUSUNAN DAN VERIFIKASI REKOMENDASI TEKNIS
1. Tim Rekomendasi Teknis Sumber Daya Air melakukan kajian dan evaluasi atas kelayakan
permohonan dan berkoordinasi dengan Pemohon dan menyusun hasil kajian dan evaluasi
yang dituangkan dalam Rekomendasi Teknis.
Kegiatan penyusunan Rekomendasi Teknis terdiri atas:
a. Penjelasan/Ekspose permohonan oleh pemohon dihadapan Tim Rekomendasi Teknis
Sumber Daya Air.
b. Peninjauan lapangan oleh Tim Rekomendasi Teknis Sumber Daya Air bersama-sama
pemohon yang dituangkan kedalam Berita Acara Peninjauan Lapangan.
c. Kajian Teknis pada data teknis dan kondisi lapangan, yang dianalisis berdasarkan:
 pola dan rencana pengelolaan sumber daya air;
 neraca air dengan memperhitungkan kesediaan
 air dan pemanfaat sumber daya air yang telah ada;
 daya tampung dan daya dukung sumber air;
 data kondisi lingkungan sekitar dan sumber air;
 data prasarana sumber daya air yang telah ada; dan
 dokumen teknis lain terkait yang dimiliki oleh pengelola sumber daya air.
d. Evaluasi permohonan termasuk penyesuaian permohonan dengan hasil kajian teknis Tim
Rekomendasi Teknis Sumber Daya Air dan penyampaian data-data/informasi tambahan
oleh pemohon sesuai kebutuhan.
Sekiranya dibutuhkan data/informasi tambahan, Tim Rekomendasi Teknis Sumber Daya Air
menetapkan batas waktu kepada pemohon untuk menyampaikan data/informasi tersebut. Jika
sampai dengan batas yang ditetapkan, pemohon tidak sanggup menyampaikannya,
permohonan tidak diproses lebih lanjut dan dinyatakan dalam Rekomendasi Teknis.
4
1) Kajian dan evaluasi untuk permohonan izin pengusahaan/penggunaan sumber daya air,
sekurang-kurangnya meliputi:
 Jenis pengusahaan/penggunaan yang diperbolehkan;
 Lokasi pengambilan air;
 Jumlah/volume pengambilan air menurut proposal/penjelasan teknik penggunaan air;
 Kelayakan kondisi sumber air;
 Dampak pengambilan air terhadap sumber air dan lingkungan sekitarnya;
 Kelayakan pemanfaatan;
 Pertimbangan pemerintah daerah; dan
 Pertimbangan potensi konflik sosial masyarakat sekitar lokasi.
Evaluasi didasarkan pada neraca air dan alokasi air pada daerah aliran sungai yang
bersangkutan. Neraca air dan alokasi air dianalisis memperhatikan rencana pengembangan
sumber daya air sesuai pola dan rencana pengelolaan sumber daya air. Neraca air yang
terdiri dari perbandingan ketersediaan air pada sumber air dan kebutuhan air pada sumber
air tersebut dan pemohon sendiri. Alokasi air dilakukan untuk analisis pemenuhan
kebutuhan air pemohon terhadap kebutuhan air lainnya pada daerah aliran sumber air.
Alokasi air dianalisis memperhatikan prioritas pemenuhan kebutuhan air berdasarkan PP
No 121 Tahun 2015. Neraca / alokasi air tersebut dilampirkan dalam rekomendasi teknis.
Jika kegiatan Pemohon meliputi pembuangan air limbah ke sumber air, dilakukan evaluasi
terhadap izin pembuangan limbah dan laporan hasi uji limbah buangan ke sumber air.
2) Kajian dan evaluasi untuk permohonan izin pelaksanaan konstruksi pada sumber air,
sekurang-kurangnya meliputi:
 Jenis konstruksi yang diperbolehkan;
 Lokasi sumber air;
 Dimensi ruang pada sumber air;
 Kelayakan geologis sumber air;
 Kelayakan material dan peralatan konstruksi;
 Dampak konstruksi terhadap sumber air;
 Layak atau tidaknya manfaat konstruksi berada pada sumber air;
 Pertimbangan pemerintah daerah; dan
 Pertimbangan potensi konflik sosial masyarakat sekitar lokasi.
Kajian ditekankan pada dampak konstruksi terhadap sumber air, misalnya:
 Dampak pilar jembatan terhadap aliran sungai;
 Dampak konstruksi bendung terhadap hidrologi sungai dan penggunaan air di hilirnya;
 Dampak groin/krib pengaman sungai terhadap erosi dan sedimentasi sungai;
Selain itu perlu juga ditinjau aspek keselamatan bangunan dari daya rusak air khususnya
saat terjadi banjir. Jika konstruksi akan dibangun pada lahan yang merupakan
milik/kekayaan negara, penyusunan rekomendasi teknis dilengkapi dengan perhitungan
nilai sewa atas lahan yang digunakan untuk konstruksi.
Gambar desain bangunan konstruksi yang diajukan untuk izin setalah dikaji dan dievaluasi
diberikan persetujuan.
5
Dalam hal pengusahaan sumber daya air atau penggunaan sumber daya air memanfaatkan
barang milik negara, seperti lahan, bendung, embung, bendungan, saluran irigasi saluran
rawa, tanggul, atau prasarana lainnya, rekomendasi teknis juga memuat kajian teknis,
kajian ekonomi, dan kajian dampak sosial mengenai rencana pemanfaatan barang milik
negara oleh pemohon.
Pemberian jangka waktu izin dilakukan berdasarkan kebutuhan kegiatan pemohon untuk
kegiatan pengusahaan/penggunaan sumber daya air dan/atau kegiatan pelaksanaan konstruksi
pada sumber air dan paling lama 10 (sepuluh) tahun.
2. Tim Rekomendasi Teknis Sumber Daya Air menyampaikan Rekomendasi Teknis yang disertai
dengan lampiran-lampiran berupa:
a. Daftar simak kelengkapan dokumen;
b. Berita acara/notulensi rapat penjelasan/ekspose permohonan izin;
c. Berita acara peninjauan lapangan; dan
d. Neraca air / Alokasi air pada lokasi pengambilan air (hanya untuk izin pengusahaan/
penggunaan sumber daya air).
e. Persetujuan gambar desain bangunan konstruksi (hanya untuk izin pelaksanaan konstruksi
pada sumber air).
kepada Kepala Dinas Pekerjaan Umum.
IV. VERIFIKASI REKOMENDASI TEKNIS
1. Kepala Dinas Pekerjaan Umum berkoordinasi dengan Kepala Bidang Sumber Daya Air untuk
menindaklanjuti Rekomendasi Teknis.
2. Kepala Dinas Pekerjaan Umum melakukan verifikasi atas Rekomendasi Teknis dan
berkoordinasi dengan Tim Rekomendasi Teknis Sumber Daya Air. Jika diperlukan, Tim
Teknis dapat melakukan peninjauan lapangan atas biaya Pemohon.
Hal-hal yang diverifikasi terdiri atas:
a. Kelengkapan administrasi dan teknis permohonan;
b. Rekomendasi Teknis terhadap permohonan izin;
c. Kesesuaian permohonan dengan Rekomendasi Teknis;
d. Pertimbangan dari Tim Rekomendasi Teknis Sumber Daya Air; dan
e. Kelayakan pemberian izin.
Berdasarkan atas hasil verifikasi,

a. Jika hasil verifikasi menyatakan bahwa permohonan layak diberikan izin, Kepala Bidang
Sumber Daya Air menyiapkan konsep surat penyampaian Rekomendasi Teknis dari Kepala
Dinas Pekerjaan Umum kepada Pemohon.
b. Jika hasil verifikasi menyatakan bahwa permohonan tidak layak diberikan izin, Kepala
Bidang Sumber Daya Air menyiapkan konsep surat pemberitahuan dari Kepala Dinas
Pekerjaan Umum beserta alasannya kepada Pemohon.
6
V. PENETAPAN REKOMENDASI TEKNIS
1. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Timur menerbitkan surat penyampaian
Rekomendasi Teknis kepada Pemohon.
2. Pemohon menerima surat yang berisi Rekomendasi Teknis untuk permohonan izin sumber
daya air.
3. Dalam jangka waktu paling lambat 60 (enam puluh) hari kalender sejak diterbitkannya
rekomendasi teknis, pemohon harus mengajukan permohonan izin sumber daya air kepada
Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan
Timur (atas nama Gubernur). Apabila sampai pada jangka waktu belum diajukan,
rekomendasi teknis dianggap tidak berlaku.
VI. PENGAJUAN PERMOHONAN IZIN SUMBER DAYA AIR
1. Pemohon mengajukan surat permohonan rekomendasi teknis kepada Kepala Badan

Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Timur dan
menggunakan format sebagaimana lampiran 4 dan/atau lampiran 5 dan/atau lampiran 6.
Surat permohonan dilengkapi dengan dokumen yang dibutuhkan dan mencantumkan:
a. Identitas pemohon;
b. Identitas perusahaan;
c. Tempat/lokasi sumber air beserta koordinatnya;
d. Maksud dan tujuan;
f. Jumlah/volume pengambilan air (hanya untuk izin pengusahaan/penggunaan sumber daya
air);
g. Jenis/tipe dan konstruksi prasarana yang akan dibangun (hanya untuk izin pelaksanaan
konstruksi pada sumber air);
e. Rencana jangka waktu izin yang diajukan; dan
f. Rekomendasi teknis dari Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Timur
terkait izin sumber daya air.
Dalam hal pengajuan permohonan izin permohonan perpanjangan izin sumber daya air, harus
dilengkapi tambahan salinan izin sumber daya air yang telah dimiliki dan akan diperpanjang.
2. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan
Timur melalui Tim Perizinan melakukan evaluasi awal terkait surat permohonan dan
kelengkapan dokumen pendukung.
VII. VERIFIKASI PERMOHONAN IZIN SUMBER DAYA AIR
Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Timur
melakukan verifikasi atas permohonan izin, yang terdiri atas:
 Rekomendasi teknis;
 Kesesuaian antara permohonan izin dengan rekomendasi teknis; dan
 Kelayakan teknis pemberian izin.
7
VIII. PENETAPAN IZIN SUMBER DAYA AIR
1. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan
Timur menggunakan rekomendasi teknis dari Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi
Kalimantan Timur dapat memutuskan:
a. Mengembalikan permohonan izin sumber daya air dengan permintaan kelengkapan
persyaratan;
b. Menolak permohonan izin sumber daya air; atau
c. Menetapkan izin sumber daya air.
2. Pemohon menerima surat penetapan/penolakan izin.
3. Apabila izin ditetapkan, pemohon membuat surat pernyataan sanggup untuk melaksanakan
ketentuan dan kewajiban yang tercantum dalam izin.
4. Apabila izin ditolak, pemohon tidak dapat mengajukan kembali permohonan izin sumber daya
air dengan menggunakan data yang sama.
IX. PERUBAHAN IZIN SUMBER DAYA AIR
Ketentuan dalam izin sumber daya air dapat diubah oleh Kepala Badan Penanaman Modal dan
Perizinan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Timur dalam hal:
a. Keadaan yang dipakai sebagai dasar rekomendasi teknis mengalami perubahan;
b. Perubahan kondisi lingkungan sumber daya air yang sangat berarti;
c. Perubahan kebijakan pemerintah; dan/atau
d. Pemegang izin mengajukan permohonan perubahan izin sumber daya air.
Pengajuan permohonan perubahan izin sumber daya air dilakukan sama dengan permohonan izin
sumber daya air, yaitu dengan pengajuan rekomendasi teknis terlebih dahulu dengan syarat yang
sama juga ditambah dengan:
a. Salinan izin sumber daya air yang telah dimiliki dan akan diperpanjang; dan
b. Jenis perubahan yang diajukan, seperti:
 Lokasi sumber air;
(apabila izin pengusahaan/penggunaan sumber daya air):
 Cara pengambilan;
 Jumlah/volume pengambilan air; dan/atau
 Bangunan pengambilan air.
(apabila izin pelaksanaan konstruksi pada sumber air):
 Jenis/tipe prasarana yang akan dibangun;
 Jenis/tipe konstruksi bangunan;
 Dimensi ruang pada sumber air; dan/atau
 Metode pelaksanaan pembangunan.
8
X. PENCABUTAN IZIN SUMBER DAYA AIR
Pencabutan izin pengusahaan/penggunaan sumber daya air dilakukan dalam hal:

1. Izin disewakan atau dipindahtangankan, sebagian atau seluruhnya kepada pihak lain;
2. Pemegang izin tidak melaksanakan syarat dan ketentuan serta kewajiban sebagaimana
ditentukan dalam izin ini;
3. Pemegang izin melakukan penyalahgunaan izin;
4. Berdasarkan pertimbangan-pertimbangan lain yang obyektif;
5. Dikembalikan oleh pemegang izin; dan/atau
(apabila izin pengusahaan/penggunaan sumber daya air):

6. Penggunaan air bertentangan dengan kepentingan umum dan atau mengganggu keseimbangan
air atau menyebabkan terjadinya kerusakan lingkungan hidup;
(apabila izin pelaksanaan konstruksi pada sumber air):

6. Pemegang izin tidak melaksanakan konstruksi paling lama 2 (dua) tahun terhitung sejak
ditetapkannya izin.
XI. KETENTUAN TAMBAHAN
PERSYARATAN IZIN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR
Berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 01 Tahun 2016
tentang Tata Cara Perizinan Pengusahaan Sumber Daya Air dan Penggunaan Sumber Daya Air,
pasal 16, izin pengusahaan sumber daya air diberikan persyaratan sebagai berikut:
a. Untuk pengusahaan sumber daya air yang menghasilkan air baku atau air minum wajib
memberikan paling sedikit 15% (lima belas persen) dari volume debit pengusahaan sumber
daya air yang ditetapkan dalam izin bagi pemenuhan kebutuhan pokok sehari-hari masyarakat
setempat dalam bentuk fasilitas umum berupa hidran umum atau kran air yang disediakan
untuk masyarakat;
b. Pemegang izin pengusahaan sumber daya air wajib menyisihkan sebagian dari laba usaha
untuk kegiatan konservasi sumber daya air dalam rangka menjalankan tanggung jawab sosial
dan lingkungan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
c. Izin diberikan berdasarkan urutan prioritas pemanfaatan sumber daya air, rencana penyediaan
air atau zona pemanfaatan ruang pada sumber air yang terdapat dalam rencana pengelolaan
sumber daya air, serta alokasi air yang telah diperhitungkan secara ketat; dan
d. Memperhitungkan keperluan air untuk pemeliharaan sumber air dan lingkungan hidup.
Dalam hal pengusahaan sumber daya air untuk kegiatan pengusahaan air minum dalam kemasan,
selain harus memenuhi syarat sebagaimana dimaksud diatas, juga harus memenuhi ketentuan
sebagai berikut:
9
a. Hanya diperbolehkan untuk menggunakan 20% (dua puluh persen) dari potensi air yang
tersedia jika air diambil dari mata air;
b. Tidak boleh menutup akses masyarakat terhadap sumber air yang diusahakan;
c. Pemegang izin pengusahaan sumber daya air wajib menyisihkan sebagian dari laba usaha
untuk kegiatan konservasi sumber daya air dalam rangka menjalankan tanggung jawab sosial
dan lingkungan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku; dan
d. Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah yang mengajukan permohonan izin
pengusahaan sumber daya air diberikan prioritas utama.
HAK DAN KEWAJIBAN PEMEGANG IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
Hak Pemegang Izin

 Pemegang izin pengusahaan/penggunaan sumber daya air berhak untuk memperoleh dan
mengusahakan air permukaan, sumber air permukaan, dan/atau daya air permukaan sesuai
dengan ketentuan yang tercantum dalam izin.
 Pemegang izin pelaksanaan konstruksi pada sumber air berhak untuk membangun prasarana
dan sarana sumber daya air dan bangunan lain sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam
izin.
Kewajiban Pemegang Izin

 Pemegang izin pengusahaan/penggunaan sumber daya air wajib untuk:
1. Memasang alat ukur volumetrik atau meteran air pada bangunan pengambilan air agar
memudahkan dalam perhitungan penggunaan air per bulan;
2. Mencatat penggunaan air dan melaporkan secara berkala setiap 3 (tiga) bulan dan hasil
analisis air kepada Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Timur cq. Kepala
dengan tembusan kepada Kepala Dinas Pendapatan Provinsi Kalimantan Timur;
3. Membayar retribusi dan pajak penggunaan air kepada Pemerintah Provinsi Kalimantan
Timur;
4. Memfasilitasi pelaksanaan monitoring dan evaluasi yang dilakukan oleh Tim
Rekomendasi Teknis Sumber Daya Air Provinsi Kalimantan Timur;
5. Melindungi dan memelihara kelangsungan fungsi sumber daya air;
6. Melindungi dan mengamankan prasarana sumber daya air;
7. Melakukan usaha pengendalian terjadinya pencemaran air;
8. Melakukan perbaikan kerusakan lingkungan yang disebabkan oleh kegiatan yang
ditimbulkan;
9. Memberikan akses untuk penggunaan sumber daya air bagi pemenuhan kebutuhan pokok
sehari-hari masyarakat di sekitar lokasi kegiatan; dan
10.Air yang telah digunakan sebelum dikembalikan ke perairan umum terlebih dahulu
dinetralisir agar kualitas air dapat dipertangungjawabkan sesuai baku mutu limbah cair
sehingga tidak menimbulkan atau membahayakan ekosistem.
 Pemegang izin pelaksanaan konstruksi pada sumber air wajib untuk:
10
1. Memfasilitasi pelaksanaan monitoring dan evaluasi yang dilakukan oleh Tim
Rekomendasi Teknis Sumber Daya Air Provinsi Kalimantan Timur;
2. Mencegah terjadinya pencemaran air akibat pelaksanaan konstruksi;
3. Memulihkan kerusakan lingkungan hidup yang disebabkan oleh kegiatan konstruksi;
4. Menjamin kelangsungan pemenuhan air bagi kebutuhan pokok sehari-hari masyarakat di
sekitar lokasi kegiatan yang terganggu akibat pelaksanaan konstruksi;
5. Memberikan tanggapan yang positif dalam hal timbul gejolak sosial masyarakat di sekitar
lokasi kegiatannya; dan
6. Melaksanakan operasi dan/atau pemeliharaan terhadap prasarana dan/atau sarana yang
dibangun.
Dalam hal pelaksanaan izin pengusahaan/penggunaan sumber daya air dan/atau pelaksanaan
konstruksi pada sumber air menimbulkan kerugian pada masyarakat, pemegang izin wajib
memberikan ganti kerugian yang ditimbulkan.

11
lampiran 1
CONTOH SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK

( PERPANJANGAN / PERUBAHAN ) IZIN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR
• Pengusahaan Sumber Daya Air adalah upaya pemanfaatan Sumber Daya Air
untuk memenuhi kebutuhan usaha.
KOP PEMOHON
...................., ..................................
12
Nomor : .................................. Kepada Yth.
Dinas Pekerjaan Umum
Lampiran : .................................. Provinsi Kalimantan Timur
Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis di -
( Perpanjangan / Perubahan ) Samarinda
Izin Pengusahaan Sumber Daya
Air untuk Kegiatan .......................
di .................
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................
Pekerjaan/Jabatan : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
Bertindak untuk dan atas nama:

Nama Perusahaan : ..........................................................
Alamat Perusahaan : ..........................................................
Mengajukan permohonan rekomendasi teknis untuk kegiatan ............... guna melengkapi

persyaratan permohonan ( perpanjangan / perubahan ) izin pengusahaan sumber daya air,
dengan data-data sebagai berikut:
1. Sumber Air : .......................................................................................

2. Lokasi Pengusahaan
a. Kelurahaan/Desa : .......................................................................................
b. Kecamatan : .......................................................................................
c. Kota/Kabupaten : .......................................................................................
d. Provinsi : .......................................................................................
e. Titik koordinat : .......................................................................................
3. Tujuan Pengusahaan : .......................................................................................
4. Cara Pengambilan Air : .......................................................................................
5. Cara Pembuangan Air : .......................................................................................
6. Jumlah/Volume Pengambilan : .......... lt/dtk setara dengan ................ m3/bln
7. Bangunan Pengambil Air : .......................................................................................
8. Jadwal Penggunaan : .......... jam/hari
9. Rencana Jangka Waktu Izin : .......................................................................................
10.Izin/SIPPA yang telah dimiliki (jika ada)
a. Pemberi Izin : .......................................................................................
b. Nomor dan Tanggal SIPPA : .......................................................................................
c. Masa Berlaku : .......................................................................................
d. Volume yang Diizinkan : .......................................................................................
13
Sebagai pertimbangan, kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut:
d. Proposal teknik/penjelasan penggunaan air;
(jika ada);
h. Izin lingkungan dan persetujuan AMDAL / rekomendasi UKL-UPL dari instansi yang
berwenang / SPPL;
k. Berita Acara Pertemuan Konsultasi Masyarakat / Publik (jika ada); dan
l. Salinan izin sumber daya air yang akan diperpanjang (untuk perpanjangan izin) atau yang
akan diubah (untuk perubahan izin).
Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan adalah benar adanya. Atas
perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.
Pemohon
(materai Rp 6.000,-)
( ____________________ )
Tembusan:
 Kepala Bidang Sumber Daya Air Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Timur
14
lampiran 3

( PERPANJANGAN / PERUBAHAN ) IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
untuk memenuhi kebutuhan bukan usaha.
15
KOP PEMOHON
...................., ..................................
Nomor : .................................. Kepada Yth.

Izin Penggunaan Sumber Daya Air
untuk Kegiatan ............................
di .................

Nama : ..........................................................
Alamat : ..........................................................

Nama Perusahaan : ..........................................................

persyaratan permohonan ( perpanjangan / perubahan ) izin penggunaan sumber daya air,
dengan data-data sebagai berikut:
1. Sumber Air : .......................................................................................

b. Kecamatan : .......................................................................................
c. Kota/Kabupaten : .......................................................................................
d. Provinsi : .......................................................................................
3. Tujuan Penggunaan : .......................................................................................
4. Cara Pengambilan Air : .......................................................................................
5. Cara Pembuangan Air : .......................................................................................
7. Bangunan Pengambil Air : .......................................................................................
8. Jadwal Penggunaan : .......... jam/hari
10.Izin/SIPPA yang telah dimiliki (jika ada)
a. Pemberi Izin : .......................................................................................
b. Nomor dan Tanggal SIPPA : .......................................................................................
c. Masa Berlaku : .......................................................................................
16
d. Volume yang Diizinkan : .......................................................................................
d. Proposal teknik/penjelasan penggunaan air;
(jika ada);
h. Izin lingkungan dan persetujuan AMDAL / rekomendasi UKL-UPL dari instansi yang
berwenang / SPPL;
k. Berita Acara Pertemuan Konsultasi Masyarakat / Publik (jika ada); dan
l. Salinan izin sumber daya air yang akan diperpanjang (untuk perpanjangan izin) atau yang
Pemohon
( ____________________ )
Tembusan:
17
lampiran 3

( PERPANJANGAN / PERUBAHAN ) IZIN PELAKSANAAN KONSTRUKSI
PADA SUMBER AIR
18
KOP PEMOHON
...................., ..................................
Nomor : .................................. Kepada Yth.

Izin Pelaksanaan Konstruksi pada
Sumber Air untuk
Kegiatan ............................
di .................

Nama : ..........................................................
Alamat : ..........................................................

Nama Perusahaan : ..........................................................

persyaratan permohonan ( perpanjangan / perubahan ) izin pelaksanaan konstruksi pada
sumber air, dengan data-data sebagai berikut:
1. Sumber Air : ....................................................................

a. Kelurahaan/Desa : ....................................................................
b. Kecamatan : ....................................................................
c. Kota/Kabupaten : ....................................................................
d. Provinsi : ....................................................................
e. Titik koordinat : ....................................................................
3. Tujuan Konstruksi : ....................................................................
4. Tipe Prasarana yang akan dibangun : ....................................................................
5. Tipe Konstruksi Bangunan : ....................................................................
6. Dimensi Ruang pada Sumber Air : ....................................................................
7. Jadwal Pelaksanaan Pembangunan : ....................................................................
8. Metode Pelaksanaan Pembangunan : ....................................................................
9. Dampak Positif Pembangunan : ....................................................................
10.Rencana Jangka Waktu Izin : ....................................................................
19
b. Gambar desain bangunan konstruksi;
c. Spesifikasi Teknis bangunan konstruksi;
d. Manual Operasi dan Pemeliharaan;
e. Bukti kepemilikan tanah (sertifikat tanah);
f. Izin lingkungan dan persetujuan AMDAL / rekomendasi UKL-UPL dari instansi yang
berwenang / SPPL;
g. Berita Acara Pertemuan Konsultasi Masyarakat / Publik (jika ada); dan
h. Salinan izin sumber daya air yang akan diperpanjang (untuk perpanjangan izin) atau
yang akan diubah (untuk perubahan izin).
Pemohon
( ____________________ )
Tembusan:
20
lampiran 4
CONTOH SURAT PERMOHONAN ( PERPANJANGAN / PERUBAHAN )

IZIN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR
untuk memenuhi kebutuhan usaha.
21
KOP PEMOHON
...................., ..................................
Nomor : .................................. Kepada Yth.

Perihal : Permohonan (Perpanjangan/ di -
Perubahan) Izin Pengusahaan Samarinda
Sumber Daya Air untuk
Kegiatan ...........................
di .................

Nama : ..........................................................
Alamat : ..........................................................

Nama Perusahaan : ..........................................................
Mengajukan permohonan ( perpanjangan / perubahan ) izin pengusahaan sumber daya air

untuk kegiatan ..............................., dengan data-data sebagai berikut:
1. Sumber Air : .......................................................................................

a. Kelurahaan/Desa :.......................................................................................
b. Kecamatan : .......................................................................................
c. Kota/Kabupaten : .......................................................................................
d. Provinsi : .......................................................................................
3. Tujuan Pengusahaan : .......................................................................................

a. Rekomendasi teknis dari Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan TImur dan
b. Salinan izin sumber daya air yang akan diperpanjang (untuk perpanjangan izin) atau yang
22
Pemohon
( ____________________ )
Tembusan:
23
lampiran 5

IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
untuk memenuhi kebutuhan bukan usaha.
24
KOP PEMOHON
...................., ..................................
Nomor : .................................. Kepada Yth.

Perubahan) Izin Penggunaan Samarinda
Sumber Daya Air untuk
Kegiatan ............................
di .................

Nama : ..........................................................
Alamat : ..........................................................

Nama Perusahaan : ..........................................................
Mengajukan permohonan ( perpanjangan / perubahan ) izin penggunaan sumber daya air

untuk kegiatan ..............................., dengan data-data sebagai berikut:
1. Sumber Air : .......................................................................................

b. Kecamatan : .......................................................................................
c. Kota/Kabupaten : .......................................................................................
d. Provinsi : .......................................................................................
3. Tujuan Penggunaan : .......................................................................................

25
b. Salinan izin sumber daya air yang akan diperpanjang (untuk perpanjangan izin) atau yang
Pemohon
( ____________________ )
Tembusan:
26
lampiran 6

IZIN PELAKSANAAN KONSTRUKSI PADA SUMBER AIR
27
KOP PEMOHON
...................., ..................................
Nomor : .................................. Kepada Yth.

Perubahan) Izin Pelaksanaan Samarinda
Konstruksi pada Sumber Air untuk
Kegiatan ............................
di .................

Nama : ..........................................................
Alamat : ..........................................................

Nama Perusahaan : ..........................................................
Mengajukan permohonan ( perpanjangan / perubahan ) izin pelaksanaan konstruksi pada

sumber air untuk kegiatan ..............................., dengan data-data sebagai berikut:
1. Sumber Air : ....................................................................

a. Kelurahaan/Desa : ....................................................................
b. Kecamatan : ....................................................................
c. Kota/Kabupaten : ....................................................................
d. Provinsi : ....................................................................
e. Titik koordinat : ....................................................................
3. Tujuan Konstruksi : ....................................................................
4. Tipe Prasarana yang akan dibangun : ....................................................................
5. Tipe Konstruksi Bangunan : ....................................................................
6. Rencana Jangka Waktu Izin : ....................................................................
28
b. Salinan izin sumber daya air yang akan diperpanjang (untuk perpanjangan izin) atau
yang akan diubah (untuk perubahan izin).
Pemohon
( ____________________ )
Tembusan:
29
lampiran 7
PETUNJUK PENGISIAN
FORM IZIN PENGUSAHAAN/PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
DAN/ATAU PELAKSANAAN KONSTRUKSI PADA SUMBER AIR
1. Nama : nama pemohon yang mewakili perusahaan/

perseorangan
2. Pekerjaan/Jabatan : pekerjaan/jabatan pemohon
3. Alamat : alamat pemohon
4. Nama Perusahaan : nama badan usaha / perusahaan
5. Alamat Perusahaan : alamat badan usaha / perusahaan
6. Lokasi
a. Kelurahaan/Desa : kelurahan/desa lokasi pengambilan air / konstruksi
b. Kecamatan : kecamatan lokasi pengambilan air / konstruksi
c. Kota/Kabupaten : kota/kabupaten lokasi pengambilan air / konstruksi
d. Provinsi : provinsi lokasi pengambilan air / konstruksi
e. Titik koordinat : titik koordinat hasil pencatatan GPS
7. Tujuan : contoh: air baku, industri, air bersih, PLTMH, dll.
8. Rencana Jangka Waktu Izin : permohonan jangka waktu izin yang diajukan
(maksimal 10 tahun)
(jika Izin Pengusahaan / Penggunaan Sumber Daya Air)

9. Cara Pengambilan Air : contoh: free intake, pemompaan, dll.
10. Cara Pembuangan Air : contoh: diolah di IPAL selanjutnya dibuang ke
sungai.
11. Jumlah/Volume Pengambilan : debit lt/dtk setara dengan debit m3/bln
12. Bangunan Pengambil Air : contoh: intake, pompa, dll.
13. Jadwal Penggunaan : waktu pengambilan dalam satu hari
14. Izin/SIPPA yang telah dimiliki (apabila ada)
a. Pemberi Izin : contoh: Dinas ... / UPT ... / Bupati ... / Walikota ....
b. Nomor dan Tanggal SIPPA : nomor dan tanggal SIPPA yang telah dimiliki
c. Masa Berlaku : masa berlakunya izin / SIPPA yang telah dimiliki
d. Volume yang Diizinkan : volume yang diizinkan pada SIPPA yang telah
dimiliki
(jika Izin Pelaksanaan Konstruksi Pada Sumber Air)

8. Tipe Prasarana yang akan dibangun : contoh: bendung, bendungan, kolam retensi, dll.
30
9. Tipe Konstruksi Bangunan : contoh: beton, kayu, urugan tanah, dll.
10. Jadwal Pelaksanaan Pembangunan : waktu dilaksanakannya pembangunan
lampiran 8
11. Metode Pelaksanaan Pembangunan : penjelasan metode pelaksanaan pembangunan
12. Dampak Positif Pembangunan : penjelasan dampak positif pembangunan
KOP PEMOHON
SURAT PERNYATAAN
Nomor : .............................................
Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nama : ........................................
Pekerjaan/ Jabatan : ........................................
Alamat : ........................................
Bertindak untuk dan atas nama
Nama Perusahaan : ........................................
Alamat Perusahaan : ........................................
Dengan ini menyatakan bahwa PT. ............................................. sanggup untuk melaksanakan

ketentuan dan kewajiban yang tercantum dalam “Izin Pengusahaan/Penggunaan Sumber Daya Air
atau Pelaksanaan Konstruksi pada Sumber Air pada Sungai/Mata Air .............................. Kepada
PT. ............................................. ” sesuai dengan Surat Izin Pengusahaan Sumber Daya Air oleh
Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Timur
No. ............................................. , Tanggal .............................. .
Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.................., ......................................
(nama perusahaan)
31
(_______________________)
DAFTAR SIMAK KELENGKAPAN DOKUMEN IZIN PENGUSAHAAN/PENGGUNAAN

SUMBER DAYA AIR
Beri tanda  pada dokumen yang sudah ada/lengkap
a. Surat permohonan izin pengusahaan/penggunaan sumber daya air

b. Gambar Lokasi / Peta Situasi (disertai titik koordinat)
c. Gambar desain bangunan pengambilan dan pembuangan air
d. Spesifikasi Teknis bangunan pengambilan air
e. Proposal teknik/penjelasan penggunaan air
f. Rekapitulasi volume pengambilan air 1 (satu) tahun terakhir
g. Bukti setor/pembayaran pajak air permukaan 1 (satu) tahun terakhir
h. Bukti setor/pembayaran biaya jasa pengelolaan sumber daya air 1 (satu) tahun terakhir (jika ada)
i. Izin lingkungan dan persetujuan AMDAL / rekomendasi UKL-UPL / SPPL
j. Laporan pemantauan dan pengelolaan lingkungan
k. Surat izin pembuangan limbah (jika ada pembuangan limbah akibat penggunaan air)
l. Berita Acara Pertemuan Konsultasi Masyarakat / Publik (jika ada)
m. Salinan izin sumber daya air yang akan diperpanjang (untuk perpanjangan izin) atau yang akan
diubah (untuk perubahan izin).
Diketahui,
Penerima Dokumen Pemohon / Kuasa Pemohon
( ____________________ ) ( ____________________ )
32
DAFTAR SIMAK KELENGKAPAN DOKUMEN IZIN PELAKSANAAN KONSTRUKSI
PADA SUMBER AIR
Beri tanda  pada dokumen yang sudah ada/lengkap
a. Surat permohonan izin pelaksanaan konstruksi pada sumber air

b. Gambar Lokasi / Peta Situasi (disertai titik koordinat)
c. Gambar desain bangunan konstruksi
d. Spesifikasi Teknis bangunan konstruksi
d. Manual Operasi dan Pemeliharaan
e. Bukti kepemilikan tanah (sertifikat tanah)
f. Izin lingkungan dan persetujuan AMDAL / rekomendasi UKL-UPL / SPPL
g. Berita Acara Pertemuan Konsultasi Masyarakat / Publik (jika ada)
h. Salinan izin sumber daya air yang akan diperpanjang (untuk perpanjangan izin) atau yang akan
diubah (untuk perubahan izin).
Diketahui,
Penerima Dokumen Pemohon / Kuasa Pemohon
( ____________________ ) ( ____________________ )
33
Wilayah Sungai bukan Kewenangan Provinsi Kalimantan Timur
Wilayah Sungai Kewenangan Pemerintah Pusat

Pengajuan izin kepada Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat melalui
Balai Wilayah Sungai Kalimantan III di Jalan Tengkawang No. 1 Gedung A Kota Samainda
WS Mahakam : - Seluruh daerah Kota Samarinda

- Seluruh daerah Kota Balikpapan
- Seluruh daerah Kabupaten Penajam Paser Utara
- Seluruh daerah Kabupaten Kutai Barat
- Seluruh daerah Kabupaten Mahakam Ulu
- Kec. Muara Wahau, Kec. Kongbeng, Kec. Telen, Kec. Busang, Kec. Batu
Ampar, Kec. Long Mesangat, Kec. Muara Bengkal, Kec. Muara Ancalong
pada Kabupaten Kutai Timur.
- Seluruh daerah Kabupaten Kutai Kartanegara, terkecuali Kec. Muara Badak
(sebagian) dan Kec. Marangkayu.
WS Berau-Kelay : Seluruh daerah Kabupaten Berau, terkecuali Kec. Biatan (sebagian), Kec.
Talisayan, Kec. Batu Putih, dan Kec. Biduk-Biduk.
Wilayah Sungai Kewenangan Pemerintah Kabupaten/Kota

Pengajuan izin kepada Bupati/Walikota terkait
WS Kandilo : Seluruh daerah Kabupaten Paser, terkecuali Kec. Long Ikis (sebagian) dan
Kec. Long Kali.
(kewenangan Kabupaten Paser)
34

Bahasa

86 EZs FK DTV IBZBTTNOd S

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

86 EZs FK DTV IBZBTTNOd S

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pemerintah Provinsi Kalimantan

PROSEDUR PERMOHONAN IZIN

Ir. H. H. Taufik Fauzi

I. PENGAJUAN PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS

Data-data tambahan yang dibutuhkan untuk:

III. PENYUSUNAN DAN VERIFIKASI REKOMENDASI TEKNIS

IV. VERIFIKASI REKOMENDASI TEKNIS

Berdasarkan atas hasil verifikasi,

VI. PENGAJUAN PERMOHONAN IZIN SUMBER DAYA AIR

1. Pemohon mengajukan surat permohonan rekomendasi teknis kepada Kepala Badan

VII. VERIFIKASI PERMOHONAN IZIN SUMBER DAYA AIR

IX. PERUBAHAN IZIN SUMBER DAYA AIR

Pencabutan izin pengusahaan/penggunaan sumber daya air dilakukan dalam hal:

(apabila izin pengusahaan/penggunaan sumber daya air):

(apabila izin pelaksanaan konstruksi pada sumber air):

XI. KETENTUAN TAMBAHAN

PERSYARATAN IZIN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR

HAK DAN KEWAJIBAN PEMEGANG IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR

Hak Pemegang Izin

Kewajiban Pemegang Izin

 Pemegang izin pelaksanaan konstruksi pada sumber air wajib untuk:

CONTOH SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK

Yang bertandatangan di bawah ini:

Bertindak untuk dan atas nama:

Mengajukan permohonan rekomendasi teknis untuk kegiatan ............... guna melengkapi

1. Sumber Air : .......................................................................................

CONTOH SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK

Nomor : .................................. Kepada Yth.

Yang bertandatangan di bawah ini:

Bertindak untuk dan atas nama:

Mengajukan permohonan rekomendasi teknis untuk kegiatan ............... guna melengkapi

1. Sumber Air : .......................................................................................

CONTOH SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK

Nomor : .................................. Kepada Yth.

Yang bertandatangan di bawah ini:

Bertindak untuk dan atas nama:

Mengajukan permohonan rekomendasi teknis untuk kegiatan ............... guna melengkapi

1. Sumber Air : ....................................................................

CONTOH SURAT PERMOHONAN ( PERPANJANGAN / PERUBAHAN )

Nomor : .................................. Kepada Yth.

Yang bertandatangan di bawah ini:

Bertindak untuk dan atas nama:

Mengajukan permohonan ( perpanjangan / perubahan ) izin pengusahaan sumber daya air

1. Sumber Air : .......................................................................................

Sebagai pertimbangan, kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut:

CONTOH SURAT PERMOHONAN ( PERPANJANGAN / PERUBAHAN )

Nomor : .................................. Kepada Yth.

Yang bertandatangan di bawah ini:

Bertindak untuk dan atas nama:

Mengajukan permohonan ( perpanjangan / perubahan ) izin penggunaan sumber daya air

1. Sumber Air : .......................................................................................

Sebagai pertimbangan, kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut:

CONTOH SURAT PERMOHONAN ( PERPANJANGAN / PERUBAHAN )

Nomor : .................................. Kepada Yth.

Yang bertandatangan di bawah ini:

Bertindak untuk dan atas nama:

Mengajukan permohonan ( perpanjangan / perubahan ) izin pelaksanaan konstruksi pada

1. Sumber Air : ....................................................................

Sebagai pertimbangan, kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut:

1. Nama : nama pemohon yang mewakili perusahaan/

(jika Izin Pengusahaan / Penggunaan Sumber Daya Air)

(jika Izin Pelaksanaan Konstruksi Pada Sumber Air)