PANDUAN

DILEMA ETIK

ii
 PIMPINAN WILAYAH MUHAMMADIYAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
RS ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA
JL. RTA. MILONO KM. 2,5 PALANGKA RAYA, KALIMANTAN TENGAH 73112
Telp. 0536 –3244801, 3244802, 3244803 Fax. 0536 –3239444
Web : www.rsipalangkaraya.co.id E-mail : rsipalangkaraya@yahoo.co.id

VISI
Menjadi Rumah Sakit Terbaik dan Islami di KalimantanTengah

MISI
1. Mewujudkan da’wah Islam, amar ma’ruf nahi munkar dibidang kesehatan dengan
senantiasa menjaga tali silaturahim
2. Mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi semua lapisan masyarakat melalui
pendekatan pemeliharaan, pencegahan, pengobatan, pemulihan kesehatan secara
menyeluruh sesuai dengan peraturan / ketentuan perundang-undangan
3. Memberikan pelayanan prima dan profesional dalam layanan kesehatan kepada pasien
dan masyarakat

MOTTO
Berbekal Ilmu Dan Hati Menuju Ridho Ilahi
Artinya: Memberikan pelayanan sesuai dengan ilmu kedokteran yang selalu berkembang,
dengan berpegang teguh pada hati nurani dan akhlaq mulia, melalui cara-cara yang diridhoi
Allah

TUJUAN
Tumbuh dan berkembangnya rumah sakit yang mampu mendukung tersedianya sarana dan
jasa pelayanan kesehatan yang baik dan berkualitas bagi kebutuhan semua lapisan masyarakat

ii
 PIMPINAN WILAYAH MUHAMMADIYAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
RS ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA
JL. RTA. MILONO KM. 2,5 PALANGKA RAYA, KALIMANTAN TENGAH 73112
Telp. 0536 –3244801, 3244802, 3244803 Fax. 0536 –3239444
Web : www.rsipalangkaraya.co.id E-mail : rsipalangkaraya@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA

Nomor : 030.AKR/YAN/RSI-PKUM/V/2017

TENTANG
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
RS ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA

Menimbang : 1. Bahwa RSI PKU Muhammadiyah Palangkaraya senantiasa mendorong peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2. Bahwa salah satu elemen keselamatan pasien adalah melakukan identifikasi pasien dengan benar
(akurat) untuk memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau tindakan dan
menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan pasien
3. Bahwa sehubungan dengan poin (1 dan 2), perlu ditetapkan Panduan Identifikasi Pasien yang mengatur
tentang bagaimana identifikasi pasien dilakukan di RSI PKU Muhammadiyah Palangkaraya

Mengingat : 1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Persyarikatan Muhammadiyah.

2. Undang – Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
3. Undang - Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Undang – Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;
5. PerMenKes no 290/MenKes/Per/III/2008 tentang persetujuan Tindakan Kedokteran
6. PerMenkes RI No 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
7. Keputusan PP Muhammadiyah No. 177/KEP/I.0/D/2016 tanggal 16 Dzulhijjah 1437 H / 19 Agustus
2016 tentang Penetapan Direktur dan Wakil Direktur RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya
masa jabatan 2016-2020

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN RS ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA.

KESATU : Memerintahkan kepada semua unsur dan bagian terkait di Rumah Sakit Islam PKU muhammadiyah
Palangka Raya untuk melaksanakan panduan identifikasi pasien sebagaimana terlampir.
KEDUA : Keputusan ini berlaku tahun sejak tanggal ditetapkannya.

Ditetapkan di : Palangka Raya

Pada tanggal : 10 Sya’ban 1439 H
7 Mei 2017

Direktur,

dr. SUYANTO, Sp.PD

NPRSI. 13071967 01032013 1 2 0001

TEMBUSAN :
1. Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Kalimantan Tengah
2. Badan Pelaksana H
 KATA PENGANTAR

ُ‫علَيْـــ ُك ْم َو َرحْ َمةُ هللاِ َوبَ َركَاتُه‬ َ ‫اَلس‬

َ ‫َّــــَل ُم‬

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas segala berkat dan anugerah yang
telah diberikan kepada penyusun, sehingga Panduan Identifikasi Pasien di RS Islam PKU
Muhammadiyah Palangka Raya ini dapat selesai disusun.
Buku panduan ini merupakan panduan bagi semua unsur terkait di Rumah Sakit Islam
PKU muhammadiyah Palangka Raya untuk melaksanakan panduan identifikasi pasien dengan
benar. Serta sebagai bukti bahwa RSI PKU Muhammadiyah Palangkaraya senantiasa
meningkatkan keselamatan pasien di semua aspek layanan.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya atas
bantuan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Panduan Identifikasi Pasien
RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya. Semoga panduan ini bermanfaat seluas –
luasnya.

ُ‫َّــــَل ُم َعلَيْـــ ُك ْم َو َرحْ َمةُ هللاِ َو َب َركَاتُه‬

َ ‫َوالس‬

Palangka Raya, April 2017

Tim Penyusun

iv
 DAFTAR ISI

Judul
Visi dan Misi .................................................................................................................. ii
SK Pemberlakuan Buku Panduan ................................................................................... iii
Kata Pengantar ................................................................................................................ vi
Daftar Isi ......................................................................................................................... v
BAB I DEFINISI .......................................................................................................... 1
BAB II RUANG LINGKUP ........................................................................................ 2
a. Tujuan ................................................................................................................. 2
b. Lingkup Area ...................................................................................................... 2
BAB III TATA LAKSANA ......................................................................................... 3
a. Tata Laksana Umum ........................................................................................... 3
b. Tata Laksana Khusus .......................................................................................... 7
c. Pelaporan Insiden/ Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien .............................. 10
d. Evaluasi .............................................................................................................. 10
BAB IV DOKUMENTASI .......................................................................................... 11
PENUTUP ..................................................................................................................... 11

v
 BAB I
DEFINISI

Identifikasi dapat diartikan sebagai tanda kenal diri, bukti diri, penentu atau penetapan
identitas seseorang, benda dan sebagainya (KBBI, 2017). Mengidentifikasi adalah
menentukan atau menetapkan identitas (orang, benda, dan sebagainya). Identifikasi pasien
adalah memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau tindakan diagnostik
dan terapetik serta menyelaraskan tindakan atau layanan yang akan diterima pasien.
Di seluruh fasilitas layanan kesehatan, kekeliruan / kesalahan identifikasi pasien masih
sering terjadi dan di hampir semua aspek/tahapan diagnosis dan pengobatan. Kesalahan
identifikasi pasien bisa terjadi pada pasien yang dalam keadaan apapun terutama saat
terbius/tersedasi, mengalami disorientasi, tidak sadar, bertukar tempat tidur/kamar/lokasi di
rumah sakit, adanya kelainan sensori, atau akibat situasi lain. Kesalahan identifikasi pasien
dapat menjadi akar masalah berbagai insiden keselamatan pasien yang merugikan pasien jika
terjadi kesalahan dalam pemberian obat atau terapi, tindakan medis dan lain sebagainya, juga
kerugian bagi rumah sakit karena akan terjadi pemborosan waktu, tenaga, materi, maupun
pekerjaan yang tidak efisien.
RSI PKU Muhammadiyah Palangkaraya berkomitmen untuk senantiasa meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien. Oleh karena itu, RSI PKU Muhammadiyah Palangkaraya
menjalankan sistem identifikasi yang benar dengan mengacu pada The Nine Patient Safety
Solutions (WHO, 2007) sebagaimana yang tercantum pada panduan ini.

Panduan Identifikasi Pasien Di RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya 1

 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Tujuan
Tujuan dari identifikasi pasien ini adalah :
1. Mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima tindakan, pelayanan atau
pengobatan.
2. Menyelaraskan tindakan, pelayanan, atau pengobatan yang akan dilakukan dengan pasien
yang akan menerimanya

B. Lingkup Area
1. Panduan ini diterapkan kepada semua pasien baik pasien Rawat Jalan, IGD, Penunjang
maupun Rawat Inap yang akan mendapat pelayanan atau menjalani tindakan atau
pengobatan.
2. Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan
dan tenaga kesehatan lainnya)

Panduan Identifikasi Pasien Di RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya 2

 BAB III
TATA LAKSANA

A. Tatalaksana Umum
1. Semua pasien baik rawat jalan, IGD, penunjang maupun rawat inap yang akan
mendapat pelayanan atau menjalani tindakan / prosedur diagnostik dan terapetik harus
diidentifikasi dengan benar mulai dari pendaftaran sampai dengan pasien pulang
2. Pelayanan pelayanan atau tindakan / prosedur diagnostik dan terapetik yang dimaksud
termasuk sebelum pemberian obat, darah atau produk darah, pemberian gizi,
pengambilan spesimen, dan pemberian cairan intravena.
3. Identifikasi terutama dilakukan pada kondisi pasien terbius/tersedasi, mengalami
disorientasi, tidak sadar, bertukar tempat tidur/kamar/lokasi di rumah sakit, adanya
kelainan sensori, atau akibat situasi lain
4. Identifikasi harus dilakukan sekurang-kurangnya dengan menggunakan 2 (dua) dari 3
(tiga) bentuk identifikasi yaitu nama pasien, tanggal lahir, dan nomor rekam medis,
atau bentuk lainnya (misalnya Nomor Induk Kependudukan atau barcode)
5. Setiap bentuk identifikasi pasien yang tertulis (di gelang idenditas, barcode, kartu
berobat) harus diketik bukan tulisan tangan
6. Nomor kamar atau tempat tidur tidak boleh digunakan untuk identifikasi pasien
7. Aturan mengenai nama pasien :
a. Nama berdasarkan kartu identitas resmi yang masih berlaku (KTP elektronik,
SIM, paspor). Apabila pasien tidak dapat / tidak membawa kartu identitas
resmi maka nama ditulis berdasarkan apa adanya yang dinyatakan oleh pasien
dan pasien diminta untuk menunjukkan kartu identitas jika ia berobat ulang
supaya nama dapat dipastikan tetap benar.
b. Nama ditulis sekurang – kurangnya dua kata, tanpa mencantumkan gelar.
c. Nama tidak boleh disingkat. Contoh = “Muhammad Rifai” (benar) bukan “M.
Rifai” (salah) dan menggunakan huruf kapital
d. Jika pasien hanya memiliki satu kata, maka cukup ditulis satu kata saja
e. Untuk pasien bayi yang belum memiliki nama, ditulis nama ibu kandung bayi
(sekurang – kurang nya dua suku kata juga) tersebut. Contoh : By Ny. Dwi

Panduan Identifikasi Pasien Di RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya 3

 Lestari (catatan : “By” = Bayi). Untuk bayi gmelli ditambahkan angka sesuai
urutan kelahiran. Contoh = By. Ny. Dwi Lestari 1, By. Ny. Dwi Lestari 2 dst
f. Untuk pasien yang tidak diketahui namanya ditulis dengan inisial “ Tn. X”
atau “Ny. X” sampai diketahui namanya. Apabila terdapat lebih dari 1 orang
pasien yang tidak diketahui identitasnya (misalnya pada kasus bencana) maka
ditulis dengan menambahkan angka sesuai urutan kedatangan. Contoh : Tn. X
1, Tn. X 2, Tn. X 3 dst
g. Nama yang sudah tertera di kartu berobat selalu dikonfirmasi lagi setiap pasien
berobat ulang untuk memastikan tidak ada perubahan nama
h. Apabila ada perubahan nama maka pasien wajib menunjukkan bukti /
dokumen resmi yang menunjukkan pergantian nama
i. Untuk pasien yang tidak mampu menyebutkan namanya (misalnya pasien
penurunan kesadaran, pasien gangguan jiwa, anak atau bayi) maka ditanyakan
kepada wali / keluarga / penanggung jawab yang sah.

8. Aturan mengenai tanggal lahir :

a. Tanggal lahir berdasarkan kartu identitas resmi yang masih berlaku (KTP
elektronik, SIM, paspor, akta kelahiran atau kartu keluarga untuk anak atau
bayi). Apabila pasien tidak dapat / tidak membawa kartu identitas resmi maka
tanggal lahir ditulis berdasarkan apa adanya yang dinyatakan oleh pasien dan
pasien diminta untuk menunjukkan kartu identitas jika ia berobat ulang supaya
tanggal lahir dapat tetap dipastikan benar.
b. Tanggal lahir ditulis dengan format : DD / MM / YYYY. Contoh penulisan :
01/02/1960
c. Apabila pasien tidak mengetahui atau lupa tanggal lahirnya maka ditulis :
00/00/0000 dan ditanyakan ulang jika pasien berobat lagi.
d. Untuk pasien yang tidak diketahui identitas nya maka ditulis : 00/00/0000
sampai diketahui tanggal lahirnya
e. Apabila di kemudian hari perlu dilakukan perubahan tanggal lahir (misalnya
karena kekeliruan dokumen atau pernyataan) maka pasien wajib menunjukkan
bukti / dokumen resmi yang menunjukkan data tanggal lahir yang benar

Panduan Identifikasi Pasien Di RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya 4

 f. Untuk pasien yang tidak mampu menyebutkan tanggal lahir (misalnya pasien
penurunan kesadaran, pasien gangguan jiwa, anak atau bayi) maka ditanyakan
kepada wali / keluarga / penanggung jawab yang sah.
9. Aturan mengenai rekam medis mengikuti regulasi tentang penomoran rekam medis
yang telah ditetapkan
10. Proses identifikasi pada :
a. Pasien rawat jalan, data identitas (nama, tanggal lahir, nomor rekam medis)
mengacu pada yang tertera di barcode, kartu berobat, blanko/surat permintaan
pemeriksaaan
b. Pada pasien rawat jalan, data identitas mengacu pada yang tertera di gelang
identitas
c. Pasien one day care, data identitas mengacu pada yang tertera di gelang
identitas
11. Pemakaian gelang identitas pada prinsipnya untuk memudahkan bila diperlukan
identifikasi berulang – ulang, sehingga selain pasien rawat inap pasien lain yang juga
dipakaikan gelang diantaranya : pasien one day care, pasien rawat jalan yang akan
menjalani tindakan / prosedur.
12. Gelang identitas dibedakan warnanya menurut jenis kelamin pasien, yaitu :
a. Biru untuk laki – laki (termasuk anak dan bayi)
b. Merah muda (pink) untuk perempuan (termasuk anak dan bayi)
13. Selain gelang identitas digunakan pula gelang lain untuk mengidentifikasi kondisi atau
kebutuhan khusus pasien diantaranya :
a. Pasien dengan alergi (obat dan termasuk makanan) dipakaikan gelang
berwarna merah.
b. Pasien dengan risiko jatuh dipakaikan gelang berwarna kuning
c. Pasien dengan kondisi terminal yang menolak atau indikasi tidak dilakukan
resusitasi dipakaikan gelang berwarna ungu
14. Gelang identifikasi kondisi atau kebutuhan khusus yang dimaksud pada no.11 dapat
dalam bentuk ident allert (klip gelang) yang dipasangkan pada gelang identitas
(gelang biru atau merah muda)
15. Aturan pemakaian gelang pasien :

Panduan Identifikasi Pasien Di RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya 5

 a. Saat akan memakaikan gelang, petugas wajib menjelaskan kegunaan, arti
warna gelang, ketentuan pemakaian dan melepas gelang pada pasien atau
keluarganya
b. Pastikan gelang terpakai dengan benar dan nyaman bagi pasien
c. Gelang pasien bayi atau neonatus dipasangkan di hadapan ibu atau wali /
keluarga
d. Gelang pasien dipakai di lengan, sebaiknya di sisi yang tidak terpasang jalur
intravena. Gelang pasien tidak boleh dipakaikan pada lengan yang sedang
cidera atau terdapat AV shunt.
e. Apabila kedua lengan pasien tidak dapat dipakaikan gelang (misalnya kedua
lengan cidera atau pasien amputasi) maka gelang dipakaikan di tungkai dengan
aturan yang sama dengan poin (a)
f. Apabila lengan dan tungkai tidak dapat dipakaikan gelang pasien maka gelang
pasien dapat dipasang pada selang infus pasien di area yang terlihat. Hal ini
harus dicatat di rekam medis pasien. Gelang pasien harus dipasang ulang jika
selang infus pasien diganti dan selama belum dilakukan pemasangan gelang
petugas harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu.
g. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang pasien sementara
(saat masih dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi pemasangan gelang pasien
mengganggu suatu prosedur, maka segera setelah prosedur selesai dilakukan,
gelang pasien dipasang kembali
h. RS memastikan gelang pasien terbuat dari bahan yang tidak mudah rusak,
tahan air dan tidak dapat dilepas pakai (atau sekali pakai, harus dilepas dengan
cara digunting)
i. Apabila gelang rusak maka wajib diganti yang baru sesegera mungkin

16. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang pasien, seperti :
a. Pasien menolak penggunaan gelang pasien, pasien secara sadar melepas gelang
pasien : maka petugas wajib menjelaskan kembali akibat tidak memakai gelang
dan apabila pasien tetap tidak menggunakan gelang pasien maka dibuat
pernyataan tertulis (mengisi form penolakan tindakan
b. Gelang pasien menyebabkan iritasi kulit, gelang pasien terlalu besar / tidak
cukup : maka gelang pasien dipasang pada selang infus pasien, jika pasien

Panduan Identifikasi Pasien Di RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya 6

 tidak memakai infus, maka gelang pasien dipasang pada tempat tidur pasien di
area yang jelas terlihat. Pemasangan gelang pasien ini harus dicatat pada rekam
medis pasien
17. Pelepasan gelang :
a. Gelang pasien baru dilepas setelah pasien akan pulang atau keluar dari rumah
sakit oleh perawat atau petugas kesehatan lain yang terakhir bertanggung
jawab atas pelayanan / perawatan pasien.
b. Gelang pasien yang sudah dilepas dibuang ke tempat sampah biasa.
18. Pada gelang identitas tertulis setidaknya 3 (tiga) bentuk identifikasi yang sudah
disebutkan sebelumnya, dapat ditambahkan juga keterangan lain seperti usia dan
tanggal masuk rumah sakit
19. Apabila terdapat kekeliruan penulisan bentuk identifikasi maka kekeliruan wajib
dikoreksi secepatnya dan pasien dipakaikan gelang yang baru. Jangan pernah
mencoret dan menulis ulang di gelang pasien. Koreksi dilakukan oleh bagian RM
(pendafataran atau admisi).

B.Tatalaksana Khusus

1. Identifikasi pasien yang akan menjalani pemeriksaan atau tindakan radiologi

a. Operator atau radiografer harus memastikan identitas pasien dengan benar
sebelum melakukan prosedur, dengan cara:
1) Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya dengan menanyakan pertanyaan terbuka “Bisa tolong
disebutkan siapa nama ibu/bapak? Tanggal lahir ibu/bapak kapan?”
2) Apabila pasien tidak mampu menjawab atau tidak dapat ditanyai
maka ditanyakan ke wali/keluarga/penanggung jawab
3) Tidak menggunakan kalimat tertutup (misalnya : “Nama ibu Ny.
Dwi Lestari benar? Tanggal lahirnya 1 Februari 1960 benar?”)
karena pasien akan cenderung salah menjawab (mengiyakan saja)
b. Periksa dan bandingkan keterangan yang disebutkan pasien dengan yang
tertera pada blanko/surat permintaan (SP) dan gelang pasien jika pasien
rawat inap. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur. Jika tidak,
tunda prosedur dan koreksi data terlebih dahulu, kecuali untuk kasus cito

Panduan Identifikasi Pasien Di RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya 7

 maka identifikasi diulangi lagi oleh petugas yang berbeda sambil koreksi
dilakukan, tindakan tetap dilaksanakan

2. Pasien Yang Menjalani Tindakan Operasi

a. Petugas di kamar operasi harus memastikan identitas pasien dengan benar
sebelum melakukan tindakan, dengan cara:
1) Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya dengan menanyakan pertanyaan terbuka “Bisa tolong
disebutkan siapa nama ibu/bapak? Tanggal lahir ibu/bapak
kapan?”
2) Apabila pasien tidak mampu menjawab atau tidak dapat ditanyai
maka ditanyakan ke wali/keluarga/penanggung jawab
3) Tidak menggunakan kalimat tertutup (misalnya : “Nama ibu Ny.
Dwi Lestari benar? Tanggal lahirnya 1 Februari 1960 benar?”)
karena pasien akan cenderung menjawab dengan salah

b. Periksa dan bandingkan keterangan yang disebutkan pasien dengan yang

tertera pada gelang pasien, barcode, dan rekam medis pasien. Jika data
yang diperoleh sama, lakukan operasi. Jika tidak, tunda operasi dan koreksi
data terlebih dahulu, kecuali untuk kasus cito maka identifikasi diulangi
lagi oleh petugas yang berbeda sambil koreksi dilakukan, operasi tetap
dilaksanakan
c. Jika gelang pasien harus dilepas selama operasi maka ditugaskan seorang
perawat di kamar operasi untuk bertanggung jawab melepas dan memasang
kembali gelang pasien. Gelang yang dilepas harus ditempelkan di rekam
medis pasien.

3. Pasien yang akan mendapat pemberian produk/ komponen darah

a. Identifikasi pasien yang akan mendapat pemberian produk/ komponen darah
dilakukan pada setiap tahapan yaitu saat pengambilan sampel darah,
pengiriman, penerimaan darah/produk darah, dan saat transfusi.
b. Saat menerima darah/produk darah dari PMI : dua orang petugas yang
kompeten harus memastikan kebenaran: data demografik pada kantong darah,

Panduan Identifikasi Pasien Di RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya 8

 jenis darah, golongan darah pada pasien dan yang tertera pada kantong darah,
waktu kadaluarsanya dengan instruksi pemberian darah di rekam medis
(termasuk identitas pasien dan riwayat reaksi transfusi)
c. Petugas harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum melakukan
transfusi, dengan cara:
1) Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya dengan menanyakan pertanyaan terbuka “Bisa tolong
disebutkan siapa nama ibu/bapak? Tanggal lahir ibu/bapak kapan?”
2) Apabila pasien tidak mampu menjawab atau tidak dapat ditanyai
maka ditanyakan ke wali/keluarga/penanggung jawab
3) Tidak menggunakan kalimat tertutup (misalnya : “Nama ibu Ny.
Dwi Lestari benar? Tanggal lahirnya 1 Februari 1960 benar?”)
karena pasien akan cenderung menjawab dengan salah
4) Ditambahkan satu pertanyaan lagi yaitu tentang golongan darah
pasien (dan rhesus bila perlu) apabila ia mengetahuinya dengan
menanyakan “Apa golongan darah ibu/bapak?”
d. Periksa dan bandingkan keterangan yang disebutkan pasien dengan yang
tertera pada keterangan pada kantong darah, gelang pasien, barcode, dan rekam
medis pasien. Jika data yang diperoleh sama, lakukan transfusi. Jika tidak atau
petugas ragu akan ketepatan data maka tunda transfusi dan lakukan verifikasi
ulang (baik ke dokter pemberi instruksi, bagian rekam medis atau ke PMI)
4. Pasien Meninggal
a. Pasien meninggal di dalam atau di luar RS tetap dipakaikan gelang identitas.
b. Nama dan tanggal lahir pasien dapat ditanyakan kepada
wali/keluarga/penanggung jawab
c. Setiap pasien meninggal wajib disertakan Surat Keterangan Kematian yang
dikeluarkan oleh fasilitas layanan kesehatan resmi
d. Saat serah terima jenazah dilakukan identifikasi dengan mencocokkan gelang
identitas dengan Surat Keterangan Kematian dan dengan form transfer jenazah
untuk pasien yang meninggal di dalam RSI PKU Muhammadiyah
Palangkaraya.
e. Gelang pasien baru dilepas / digunting saat akan mulai memandikan jenazah
atau saat pasien akan keluar RS (jika jenazah tidak dimandikan)

Panduan Identifikasi Pasien Di RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya 9

C. Pelaporan Insiden/ Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien
1. Setiap petugas yang menemukan kesalahan identifikasi pasien (termasuk dampak /
akibat yang ditimbulkannya) harus segera melapor kepada pimpinan unit dan
kemudian melengkapi laporan Insiden Keselamatan Pasien mengikuti regulasi yang
telah ditetapkan (Panduan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien)
2. Bila diperlukan, pimpinan unit segera melakukan penanganan pertama atas dampak
kesalahan identifikasi

E.Evaluasi
1. Evaluasi mencakup penilaian kepatuhan identifikasi pasien yang menjadi salah satu
indikator mutu RS dengan profil indikator sebagaimana yang telah ditetapkan
2. Pimpinan unit bersama – sama dengan Komite PMKP menindaklanjuti atau menyusun
upaya perbaikan kepatuhan identifikasi pasien
3. Kepatuhan identifikasi pasien dievaluasi tiap bulan dan dilaporkan melalui Komite
PMKP ke Direktur
4. Analisis kepatuhan identifikasi pasien dilakukan tiap 3 bulan dan dilaporkan oleh
Direktur ke representasi pemilik RS

Panduan Identifikasi Pasien Di RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya 10

 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi terkait identifikasi pasien diantaranya laporan kepatuhan identifikasi pasien

dan laporan Insiden Keselamatan Pasien terkait kesalahan identifikasi pasien. Demikian
Panduan Identifikasi Pasien RSI PKU Muhammadiyah Palangka Raya ini dibua. Semoga
Allah senantiasa memberikan kita semua limpahan Taufik dan Hidayah-Nya kepada hamba-
hamba yang selalu berlomba dalam kebaikan dan berusaha secara terus menerus memperbaiki
amaliyahnya, aamiin.

Ditetapkan di : Palangkaraya
Tanggal : 03 Syaba’an 1438 H
30 April 2017 M

Direktur,
RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya

dr. Suyanto, Sp.PD

NIP. 1307196701032013120001

Panduan Identifikasi Pasien Di RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya 11