MAKALAH PRESENTASI KASUS BEDAH DIGESTIF

Oleh:

Faradila Keiko 0906508062

Iman Setiadi 0906508163

MODUL PRAKTIK KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
JAKARTA
SEPTEMBER 2013
 BAB I
ILUSTRASI KASUS

Identitas

Nama : Ny. TA
Tanggal lahir : 5 Januari 1947
Pembiayaan : Askes Sosial
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Duren Sawit, Jakarta Timur

Anamnesis

Keluhan Utama
Nyeri perut kanan atas sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan nyeri perut kanan atas pada satu titik sejak 4 bulan yang lalu (VAS 6).
Nyeri perut dirasakan menembus sampai ke punggung. Nyeri hilang timbul, setiap serangan
kurang lebih 30 menit. Nyeri tidak dipengaruhi posisi dan tidak ada hubungan dengan makan.
Pasien mengeluhkan mual, muntah, serta kurang nafsu makan. Pasien juga mengeluhkan
adanya demam yang tidak terlalu tinggi. Tidak ada riwayat mata kuning, kulit kuning, maupun
gatal-gatal. Buang air besar 2x/hari, warna coklat, riwayat warna kotoran dempul disangkal.
Buang air kecil lancar, warna kencing seperti air teh disangkal. Terdapat penurunan berat
badan 15 kg dalam waktu 6 bulan (75 kg menjadi 60 kg). Pasien mengatakan bahwa pasien
suka memakan makanan berlemak dan kadar kolesterol darahnya tinggi.
 Pasien menderita hipertensi. Keluhan penyakit jantung seperti nyeri dada, sesak, serta cepat
lelah disangkal. Riwayat merokok dan konsumsi alkohol disangkal. Pasien tidak menggunakan
obat estrogen.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit maag dan gastritis erosif puluhan tahun yang lalu. Pasien
juga pernah menderita batu ginjal 10 tahun yang lalu. Pada pasien pernah dilakukan tubektomi
(10 tahun lalu) dan apendektomi (7 tahun lalu).

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi, diabetes melitus disangkal.

Riwayat Sosial
Pasien adalah ibu rumah tangga.

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Kompos Mentis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Frekuensi napas : 20 kali/menit
Suhu : 36oC
Habitus : Piknikus
Kulit : sawo matang, tidak terdapat bercak kemerahan, tidak ikterus.
Mata : konjungtivapucat -/-, sclera ikterik -/-
Dada dan Punggung
Paru:
 Inspeksi : Simetris kanan dan kiri saat inspirasi dan ekspirasi.
 Palpasi : Ekspansi paru kanan sama dengan paru kiri, fremitus kanan sama dengan
kiri
  Perkusi : sonor/sonor
 Auskultasi : vesikular +/+, ronkibasahkasar -/- , wheezing -/-
Jantung :
 Inspeksi : ictus cordis tak terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba di sela iga V linea midclavicularis kiri
 Perkusi : batas jantung kanan linea sternalis kanan, batas jantung kiri
di 1 jari medial midklavikula kiri
 Auskultasi : bunyi jantung I & II normal, murmur (-) & gallop (-)
Abdomen :
 Inspeksi : datar
 Palpasi : lemas, tidak ada pembesaran hati dan limfa, tidak ada massa, terdapat
nyeri tekan pada region hipokondria kanan, Murphy sign (+)
 Perkusi : timpani
 Auskultas : bising usus (+) normal
Alat kelamin : tidak diperiksa
Rektum/anus : tidak diperiksa
Ekstremitas : tidak ada kelainan
Punggung : tidak ada kelainan

Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium (7-9-2013)
Darah Perifer Lengkap Hemostasis
Hb 13,8 g/dL PT Pasien 10,7 s
Ht 41,2 % PT Kontrol 12,1 s
Eritrosit 4,54 jt/uL APTT Pasien 30.8 s
MCV/VER 90,7 fL APTT Kontrol 31,8 s
MCR/HER 29,7 pg
MCHC/KHER 32,8 g/dL Kimia Klinik
Trombosit 349.000/uL SGOT 15 U/L
Leukosit 11.540/uL SGPT 6 U/L
Albumin 4,2 g/dL
 Kreatinin darah 0,80 mg/dL Kalium Darah 3,91mEq/L
eGFR 77,1 Klorida Darah
mL/min/1,73 100,8mEq/L
Ureum Darah 25 mg/dL
Glukosa Sewaktu 99 mg/dL Kimia Darah (9-9-2013)
Bilirubin Total 0.28 mg/dL
Elektrolit Bilirubin Direk 0,10 mg/dL
Natrium Darah 140 mEq/L Bilirubin Indirek 0,18 mg/dL

 USG Abdomen (2/8/2013)

Kesimpulan: Batu kecil-kecil multiple pada kandung empedu dengan tanda-tanda

kholesistitis kronik.

Diagnosis
Kolesistolitiasis Simtomatik

Tatalaksana
Cholecystektomi
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Penyakit batu empedu (cholelithiasis) merupakan salah satu masalah tersering pada saluran
pencernaan dengan prevalensi 11-36%. Faktor-faktor yang terkait dengan penyakit ini adalah usia,
jenis kelamin (wanita tiga kali lebih mungkin terkena batu empedu dibanding pria), dan etnik
(Indian, Skandinavian). Faktor predisposisi pembentukan batu empedu antara lain obesitas,
kehamilan, faktor diet (makanan berlemak), penyakin Chron’s, reseksi terminal ileus, operasi
gaster, sferositosis herediter, penyakit sickle cell, dan thalassemia.1,2

Cholelithiasis dapat asimptomatik maupun simptomatik. Pada cholelithiasis simptomatik

terdapat biliary colic yang disebabkan obstruksi ductus cysticus oleh batu dan dapat menimbulkan
komplikasi seperti ikterus obstruktif, cholecyctitis, choledocholithiasis dengan atau tanpa
cholangitis, gallstone pancreatitis, cholecystocholedochal fistula, cholecyctoduodenal fistula,
cholecystoenteric fistula, dan karsinoma kandung empedu. 1,2,3

Penyakit batu empedu asimptomatik dapat didiagnosis secara tidak sengaja pada
pemerilsaan USG, CT scan, radiografi abdomen, atau pada laparotomi. Sekitar 3% pasien
asimptomatik menjadi simptomatik per tahun. Penyakit batu empedu dengan komplikasi terjadi
pada 3-5% pasien simptomatik per tahun. 1

Batu empedu terbentuk dikarenakan ketidakmampuan mempertahankan komponen yang

terlarut dalam cairan bilier dalam keadaan terlarut. Bahan-bahan yang terlarut antara lain bilirubin,
garam empedu, fosfolipid, dan kolesterol. Batu empedu diklasifikasikan menjadi batu empedu atau
batu pigmen, dan batu pigmen diklasifikasikan menjadi hitam atau coklat. Pada Negara Barat, 80%
batu empedu merupakan batu kolesterol, sementara batu pigmen lebih sering terdapat di Asia. 1,2

Kunci dalam mempertahankan kolesterol pada larutan adalah pembentukan micelle

(kompleks garam empedu-fosfolipid-kolesterol) dan vesikel kolesterol-fosfolipid. Batu kolesterol
terjadi karena adanya produksi kolesterol berlebihan. Hal ini menyebabkan presipitasi kristal
karena ketidakmampuan mentransport kolesterol yang berlebihan tersebut. 1
 Batu pigmen mengandung kurang dari 20% kolesterol dan berwarna gelap dikarenakan
adanya kalsium bilirubinat. Batu pigmen hitam diasosiasikan dengan kondisi hemolitik seperti
sferositosis herediter, penyakit sickle cell, dan sirosis dimana konsentrasi bilirubin indirek
meningkat, biasanya berlokasi di kandung empedu. Batu pigmen coklat dapat ditemukan di saluran
empedu maupun kandung empedu, biasanya terbentuk sekunder terhadap infeksi bakteri maupun
parasit yang diakibatkan stasis bilier.1

1. Penyakit Batu Empedu Simptomatik1

1.1.Cholecystitis Kronik
Cholecystitis kronik ditandai oleh serangan nyeri rekuren (biliary colic). Nyeri
terjadi ketika batu mengobstruksi duktus cysticus yang menyebabkan peningkanan tekanan
pada dinding kandung empedu. Mukosa kandung empedu pada awalnya normal atau
mengalami hipertrofi, namun kemudian menjadi atrofi membentuk Aschoff-Rokitansky
sinuses. Pasien mengeluhkan nyeri episodik yang konstan dan bertambah keparahannya
dalam 30 menit pertama dan biasanya berakhir dalam 1 sampai 5 jam. Lokasi nyeri adalah
pada epigastrium atau kuadran kanan atas dan sering menjalar ke punggung kanan bagian
atas atau antara skapula. Terdapat keluhan mual serta muntah. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan nyeri tekan kanan atas saat episode nyeri, namun bila pasien tidak sedang
merasakan nyeri, tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan fisik. Nilai laboratorium
seperti hitung sel darah putih dan fungsi hati biasanya normal. Penyakit lain yang harus
disingkirkan dengan nyeri abdomen bagian atas di antaranya ulkus peptik, GERD, hernia
dinding abdomen, irritable bowel disease, penyakit diverticular, penyakit hati, batu ginjal,
nyeri pleuritik dan nyeri miokardial.
1.2.Cholecystitis Akut
Cholecystitis akut biasanya terjadi pada pasien dengan penyakit sistemik akut lain.
Obstruksi duktus cysticus oleh batu empedu menyebabkan distensi kandung empedu,
inflamasi, serta edema dinding kandung empedu. Kandung empedu menjadi tebal. Apabila
terdapat infeksi bakteri sekunder, dapat terbentuk abses atau empyema di dalam kandung
empedu. Proses inflamasi dapat berprogresi menjadi iskemia dan nekrosis dinding kandung
empedu, bahkan menjadi perforasi.
Cholecystitis akut bermula sebagai serangan biliary colic, namun nyeri menetap
selama beberapa hari. Nyeri biasanya terdapat pada kuadran kanan atas atau epigastrium
 dan dapat menjalar ke punggung bagian atas belakang atau area interskapular. Pasien
biasanya febril, mengeluhkan anoreksia, mual, dan muntah, serta enggan bergerak karena
proses inflamasi mengenai peritoneum parietal. Pada pemeriksaan fisik terdapat nyeri
tekan pada kuadran kanan atas, dapat teraba massa kandung empedu. Terdapat murphy’s
sign yaitu berhentinya inspirasi dengan palpasi dalam pada area subkostal kanan.
1.3.Choledocholithiasis
Choledicholithiasis merupakan batu pada common bile duct. Batu yang terbentuk
pada common bile duct merupakan batu primer, sementara batu yang terbentuk di dalam
kandung empedu dan bermigrasi ke common bile duct merupakan batu sekunder.
Choledicholithiasis dapat menyebabkan obstruksi dan bermanifestasi menjadi cholangitis
atau pancreatitis batu empedu. Gejalanya antara lain biliary colic, mual, muntah, ikterus
transien sampai progresif. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan nyeri tekan epigastrium
atau kuadran kanan atas.
Cholangitis merupakan komplikasi choledocholithiasis. Cholangitis akut
merupakan infeksi bakteri ascending yang diasosiasikan dengan obstruksi saluran empedu.
Choledicholithiasis juga diasosiasikan dengan pankreatitis akut, dikarenakan obstruksi
saluran pankreas oleh batu empedu.

2. Pemeriksaan Penunjang
2.1. Laboratorium: 1,10
 Leukositosis karena peradangan akut.
 Kenaikan ringan bilirubin serum: Sindrom Mirizi karena penekanan duktus koledukus
oleh batu, dinding yang udem di daerah kantong Hartmann, dan penjalaran radang ke
dinding yang tertekan.
 Kadar bilirubin serum yang tinggi: batu di dalam duktus koledukus.
 Kadar fosfatase alkali serum dan kadar amylase serum meningkat sedang: serangan
akut.
2.2. Pencitraan1,10
 USG: spesifisitas dan sensitivitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu
dan pelebaran saluran empedu intrahepatic maupun ekstrahepatik, serta dapat melihat
penebalan dinding kandung empedu karena fibrosis atau udem. Punktum maksimum
 rasa nyeri pada batu kandung empedu yang gangrene lebih jelas daripada dengan
palpasi biasa.
 Foto Polos: tidak memberikan gambaran khas karena hanya 10-15% batu yang bersifat
radioopak.
 Kolesistografi dengan kontras: relative murah, sederahana, dan cukuo akurat untuk
melihat baru radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu.
 CT Scan: tidak lebih unggul daripada USG, lebih sering digunakan untuk mendiagnosis
keganasan kandung empedu.
 Roentgen dengan kolangiopankreatikografi endoskopi retrograde (ERCP) di Papila
Vater atau melalui kolangiografi transhepatik perkutan (PTC): pemeriksaan batu di
duktus koledukus. Indikasinya adalah batu kandung empedu dengan gangguan fungsi
hati yang tidak dapat dideteksi dengan USG dan kolesistografi oral, misalnya karena
batu kecil. Kelemahan ERCP: bahaya timbulnya pankreatitis.

3. Tata Laksana
Secara umum tata laksana untuk cholelitiasis yaitu penanganan non bedah dan
penanganan bedah. 1, 10
3.1. Penanganan non Bedah
Penanganan non bedah yaitu dengan cara lisis, lisotripsi dengan ESWL dan
endoskopik. Penanganan lisis yang dapat dilakukan yaitu disolusi dengan sediaan garam
empedu kolelitolitik yang efektif untuk batu kolesterol dan lisis kontak dengan kateter
secara perkutan ke dalam kandung empedu dengan metilbutil eter. 10
3.2. Penanganan Bedah
 Pada batu kandung empedu yang simtomatik harus dilakukan penanganan bedah.
Indikasi kolesistektomi untuk batu kandung empedu adalah batu empedu simtomatik,
pankreatitis empedu dan dyskinesia empedu (injeksi empedu <35%).10
 Batu kandung empedu asimtomatik, dapat dilakukan kolesistektomi yaitu pada keadaan
dimana pasien karier Salmonella yang ditandai degan kultur feses yang positif untuk
S.typhy: pasien imunodefisiensi; pasien yang akan bertugas jauh dari fasilitas kesehatan
atau menjadi anggota ekspedisi ke daerah terpencil; pasien dengan kandung empedu
jenis porselin, dan kandidat transplantasi ginjal.10
 Kolesistektomi secara elektif pada asimtomatik dilakkan pada penderita diabetes
mellitus karena serangan kolesistitis akut dapat menimbulkan komplikasi berat,
kandung empedu yang terlihat pada kolesistografi oral, yang menandakan stadium
lanjut, atau kandung empedu dengan batu besar, berdiameter lebih dari 2 cm karena
batu yang besar lebih sering menimbulkan kolesistitis akur disbanding dengan batu
yang lebih kecil10.
 Kolangitis akut1
 Penderita harus dirawat dan dipuasakan
 Distensi perut, pasang pipa ambung
 Koreksi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
 Penanganan syok
 Pemberian antibiotic sistemik
 Pemberian vitamin K sistemik
 DISKUSI

Pasien mengeluhkan nyeri perut kanan atas yang terlokalisasi. Diagnosis banding untuk
nyeri perut kanan atas antara lain pankreatitis akut, tukak peptik, hernia dinding abdomen, irritable
bowel syndrome, penyakit hati, batu ginjal, nyeri pleuritik dan nyeri miokardial.
Nyeri hilang timbul, dirasakan menembus sampai ke punggung. Pasien mengeluhkan mual,
muntah, dan anoreksia. Pasien juga mengeluhkan demam. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri
tekan pada regio hipokondria kanan, Murphy sign (+). Tidak ada riwayat ikterus, BAB dempul
maupun BAK seperti teh. Riwayat konsumsi akohol disangkal. Nyeri tidak dipengaruhi posisi dan
tidak ada hubungannya dengan makan.
Pankreatitis akut dapat disingkirkan karena biasanya nyeri bersifat terus menerus dan
makin meningkat, nyeri berkurang pada posisi berbaring miring, serta terdapat riwayat konsumsi
alkohol. Tukak peptik dapat disingkirkan karena biasanya dikarateristikkan sensasi terbakar
setelah konsumsi makanan, dan pada tukak peptik biasanya nyeri hanya terdapat pada regio
epigastrium. Nyeri miokardial dapat disingkirkan karena keluhan-keluhan penyakit jantung seperti
nyeri dada, sesak, serta cepat lelah disangkal. Nyeri pleuritik dapat disingkirkan karena biasanya
nyeri dirasakan saat menarik atau menghembuskan napas panjang, batuk, dan dipengaruhi posisi.
Hernia dinding abdomen dapat disingkirkan karena pada pemeriksaan fisik tidak ditemui adanya
benjolan. Penyakit hati seperti sirosis dapat disingkirkan karena tidak terdapat hepatomegali
maupun ascites, dan pada pemeriksaan laboratorium fungsi hati dalam batas normal. Irritable
bowel syndrome dapat disingkirkan karena tidak ada keluhan buang air besar.
Hal-hal yang mendukung diagnosis kolesistolitiasis simtomatik antara lain adalah sebagai
berikut. Pasien merupakan wanita berusia 66 tahun. Enam bulan yang lalu berat badan pasien 75
kg dengan tinggi badan 156 cm, sehingga tergolong obesitas. Pasien mengatakan bahwa dirinya
sering mengkonsumsi makanan berlemak. Jenis kelamin wanita, usia tua, obesitas, serta diet tinggi
lemak merupakan faktor risiko penyakit batu empedu pada pasien. Nyeri yang hilang timbul
menembus sampai ke punggung, mual, muntah, anoreksia, serta nyeri tekan pada regio
hipokondria kanan menunjang diagnosis cholelithiasis simptomatik.
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan yaitu pemeriksaan lab dan pemeriksaan USG.
Pada pemeriksaan lab yang perlu diperhatikan adalah leukosit, bilirubin, alkalin fosfatase, dan
kadar amylase. Pada pasien ini terjadi peningkatan leukosit, yang menandakan adanya infeksi,
kemudian tidak ada peningkatan dari bilirubin serum yang menandakan batu tidak menghambat
aliran bilirubin di duktus koledukus. Sedangkan, pada pemeriksaan USG yang merupakan
pemeriksaan penunjang paling sensitive dan spesifik, memperlihatkan bahwa pada kandung
empedu pasien terdapat batu-batu kecil multiple pada kandung empedu dengan tanda-tanda
kholesistitis kronik. Hal ini menandakan bahwa diagnosis yang telah dibuat sesuai dengan hal yang
ditemukan pada pemeriksaan penunjang yaitu cholelithiasis.
Pada pasien ini dengan diagnosis cholelithiasis simtomatik, pilihan penanganannya yaitu
penanganan bedah. Penanganan bedah diambil karena sesuai dengan indikasinya, yaitu apabila
sudah mengalami gejala/simtomatik maka harus dilakukan pembedahan. Tindakan yang dilakukan
cholecystectomi.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Brunicardi, et al. Schwart’s principles of surgery. 9th edition. USA: The McGraw-Hill
Companies, Inc; 2010.
2. Beauchamp, Evers, Mattox. Sabiston textbook of surgery. 18th edition. Elsevier; 2008.
3. Henry MM, Thompson JN. Clinical surgery. 2nd edition. Elsevier; 2005.
4. Ahmadsyah I. Abdomen akut. Dalam: Reksoprodjo S. Kumpulan kuliah ilmu bedah.
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
5. BS Anand. Peptic Ulcer. Medscape; 2012. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/181753-clinical#a0256
6. Zafari AM. Myocardial infarct. Medscape; 2013. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/155919-clinical
7. Anonymous. Pleurisy. A.D.A.M.; 2011. Available from:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001371.htm
8. Erickson KM. Abdominal Hernias. Medscape; 2013. Available from::
http://emedicine.medscape.com/article/189563-overview#a0112
9. Wolf D. Cirrhosis. Medscape; 2013. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/185856-overview
10. Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOh, Rudiman R. Buku Ajar Ilmu Bedah
Sjamsuhidajat-Dejong. Edisi 3. Indonesia: EGC; 2010