Lampiran

SURAT PERSETUJUAN

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ...................................................................................

Umur : ...................................................................................

Jenis Kelamin : ...................................................................................

Alamat : ...................................................................................

Saya membaca dan mendapat penjelasan tentang penelitian/ studi kasus

dengan judul “Prosedur Pemeriksaan Fistulografi pada Kasus Fistula

Enterokutan di Instalasi Radiologi RSUD Dr. Moewardi”. Saya menyatakan

bersedia bahwa data dalam rekam medik saya digunakan dalam penelitian

tersebut. Persetujuan ini saya nyatakan dengan sebenar-benarnya tanpa

paksaan dari pihak manapun dengan segala resikonya.

Surakarta, ..........................

(...................................)
Lampiran

SURAT PERSETUJUAN

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ...................................................................................

Umur : ...................................................................................

Jenis Kelamin : ...................................................................................

Alamat : ...................................................................................

Saya membaca dan mendapat penjelasan tentang penelitian/ studi kasus

dengan judul “Prosedur Pemeriksaan Colon In Loop pada Bayi dengan

Kasus Meconium Plug Syndrom (MPS) di Instalasi Radiologi RSUD Dr.

Moewardi”. Saya menyatakan bersedia bahwa data dalam rekam medik saya

digunakan dalam penelitian tersebut. Persetujuan ini saya nyatakan dengan

sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dengan segala resikonya.

Surakarta, ..........................

(...................................)
Lampiran

SURAT PERSETUJUAN

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ...................................................................................

Umur : ...................................................................................

Jenis Kelamin : ...................................................................................

Alamat : ...................................................................................

Saya membaca dan mendapat penjelasan tentang penelitian/ studi kasus

dengan judul “Prosedur Pemeriksaan Os Calcaneus dengan Kasus Spur di

Instalasi Radiologi RSUD Dr. Moewardi”. Saya menyatakan bersedia bahwa

data dalam rekam medik saya digunakan dalam penelitian tersebut. Persetujuan

ini saya nyatakan dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun

dengan segala resikonya.

Surakarta, ..........................

(...................................)