BAB I

DEFINISI

A. DEFINISI
1. Asesmen pasien adalah serangkaian proses penilaian kondisi pasien sejak awal sebelum masuk
rumah sakit (fase pre-rumah sakit), saat di rumah sakit (fase rumah sakit) dan sesudah keluar
rumah sakit (fase pasca-rumah sakit), yang dilakukan secara terus menerus dan dinamis pada
rawat inap dan rawat jalan.
2. Asesmen rawat jalan adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter, perawat maupun tenaga
kesehatan lainnya pada pasien yang datang untuk mendapatkan pelayanan rawat jalan
3. Asesmen rawat inap adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter, perawat maupun tenaga
kesehatan lainnya pada pasien yang datang dan dilakukan proses rawat inap

B. JENIS ASESMEN
1. Asesmen awal adalah :
a. Suatu proses asesmen yang dilakukan pada proses awal pelayanan kepada pasien yang
memberikan informasi sebagai data awal, dilakukan analisa terhadap data informasi tersebut
untuk menetapkan diagnosis awal, dengan tujuan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien
dan untuk merencanakan suatu proses pelayanan.
b. Suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang mengancam nyawa,
berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga
patensi jalan napas, pernapasan dan sirkulasi sehingga terbentuk kesan umum pasien untuk
menentukan prioritas perawatan.
2. Asesmen awal populasi tertentu atau asesmen individu adalah asesmen awal yang dilakukan
pada pasien dengan tipe dan populasi tertentu yang dimodifikasi sehingga dapat mengidentifikasi
kebutuhan pasien dengan tepat.
3. Asesmen berkelanjutan adalah asesmen yang dilakukan dalam perawatan lanjutan dan selama
transfer terhadap semua pasien, untuk mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien,
berupa perburukan / perbaikan kondisi.
4. Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan pada interval tertentu dalam menetapkan respon
terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
5. Asesmen pada kondisi tertentu :
a. Asesmen khusus atau tambahan adalah asesmen yang lebih mendetail, yang terbatas pada
kebutuhan tertentu yang sebelumnya telah teridentifikasi pada asesmen awal.
b. Asesmen tempat kejadian adalah asesmen yang dilakukan segera setelah menemukan
kasus di tempat kejadian
c. Asesmen gawat darurat adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter dan perawat pada
pasien yang datang dengan kasus gawat darurat
d. Asesmen nyeri adalah asesmen terhadap rasa nyeri yang dirasakan oleh pasien dengan
menggunakan metode dan skala tertenu sesuai keadaan pasien untuk selanjutnya dilakukan
tatalaksana baik non farmakologis maupun farmakologis
e. Asesmen risiko jatuh adalah asesmen pada pasien untuk menentukan ada tidaknya risiko
jatuh pada pasien dengan metode tertentu dengan tujuan untuk mencegah kejadian jatuh
pada pasien dengan risiko tinggi
f. Asesmen pra anestesi adalah asesmen yang dilakukan oleh perawat dan dokter spesialis
anestesi saat pasien dilakukan pemeriksaan untuk mempersiapkan tindakan anestesi sebagai
bagian dari persiapan tindakan operasi atau bedah.
g. Asesmen perioperatif kamar operasi adalah asesmen yang dilakukan pada pasien yang akan
dilakukan tindakan bedah baik yang sudah direncanakan maupun sebagai tindakan darurat
(cito).
h. Asesmen pasien dengan risiko mendapat kekerasan fisik adalah asesmen yang dilakukan
oleh dokter dan perawat terhadap pasien yang datang dengan risiko atau kemungkinan telah
mendapatkan kekerasan dalam bentuk fisik sebelum pasien datang ke rumah sakit
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup asesmen pasien di Rumah Sakit Permata Bekasi, meliputi :

1. Asesmen awal
Semua pasien yang masuk ke Rumah Sakit dilakukan asesmen awal yang dilakukan oleh dokter dan
perawat serta PPA lainnya.
Isi minimal asesmen awal meliputi antara lain :
a) Status fisik
b) Psiko sosial spiritual
c) Ekonomi
d) Riwayat kesehatan pasien
e) Riwayat alergi
f) Asesmen nyeri
g) Risiko jatuh
h) Asesmen fungsional
i) Risiko nutrisonal
j) Kebutuhan edukasi
k) Perencanaan pemulangan pasien (discharge planning)

a. Asesmen awal rawat jalan

b. Asesmen awal rawat inap
1) Asesmen medis
2) Asesmen keperawatan
3) Asesmen gizi
4) Asesmen individual (pada asesmen awal)
2. Asesmen gawat darurat
3. Asesmen status nutrisi
4. Asesmen nyeri
5. Asesmen individual
a. Asesmen pediatrik
b. Asesmen wanita pada persalinan
6. Asesmen khusus
a. Asesmen neurologis
b. Asesmn resiko jatuh
7. Asesmen ulang

Kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien :

a. Penyelesaian awal medis dan keperawatan di rawat inap harus lengkap dalam 24 jam
b. Penyelesaian awal medis dan keperawatan di rawat jalan adalah 15 menit
 c. Pelaksanan asesmen pasien di rawat jalan dengan penyakit akut/ non kronis di perbaharui
setelah satu bulan sedangkan pelaksanaan asesmen dengan penyakit kronis diperbaharui
setelah 3 bulan
d. Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergency meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengejian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural
dan spiritual pasien. Kerangka waktu gawat darurat adalah 5 menit
e. Asesmen medis dan keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam 24 jam setelah
pasien di rawat inap

BAB III
TATA LAKSANA
Asesmen pasien terdiri dari tiga proses utama, yaitu :
- Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan riwayat kesehatan pasien
- Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan “Imaging Diagnostic” (Radiologi) untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
- Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi.

A. ASESMEN AWAL
Asesmen awal dilakukan pada pasien rawat jalan dan rawat inap. Asesmen awal ini akan menghasilkan
diagnosis awal untuk kemudian dapat ditindaklanjuti dengan penatalaksanaan. Asesmen ulang
dilakukan pada periode tertentu seperti yang telah ditetapkan

Semua yang melakukan proses asesmen adalah tenaga yang kompeten yang telah melalui proses
kredensial atau rekredensial. Asesmen medis dilakukan oleh dokter umum atau spesialis asesmen
keperawatan dilakukan oleh perawat atau bidan, asesmen gizi dilakukan oleh ahli gizi, sedangkan
asesmen yang lain dilakukan oleh tenaga yang kompeten di bidang tersebut.

Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk
rawat inap dan tersedia untuk digunakan bagi mereka yang memberikan pelayanan kepada pasien. Bila
kondisi pasien mengharuskan, maka asesmen awal medis dan keperawatan dilaksanakan dan tersedia
lebih dini/cepat. Jadi, untuk pasien gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan dan kebijakan
dapat menetapkan bahwa kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam.

Bila asesmen medis awal dilaksanakan di ruang praktek pribadi dokter atau diluar rumah sakit sebelum
dirawat di rumah sakit, maka hal ini harus terjadi sebelum 30 hari. Apabila waktu 30 hari terlampaui
maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulangi. Untuk asesmen medis
yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum dirawat inap, maka setiap perubahan penting dari kondisi
pasien harus dicatat sejak asesmen atau pada waktu admisi. Proses memperbaharui dan atau
pemeriksaan ulang ini dapat dilakukan seseorang yang kompeten

1. Asesmen Awal Rawat Jalan

a. Asesmen rawat jalan di Rumah Sakit Permata Bekasi terdiri dari asesmen medis dan asesmen
keperawatan
b. Semua yang melakukan asesmen rawat jalan adalah tenaga yang kompeten yang telah melalui
proses kredensial atau rekredensial. Asesmen awal medis dilakukan oleh dokter umum atau
spesialis sedangkan asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat, bidan atau tenaga
paramedis lain seperti terapis.
c. Asesmen rawat jalan dilakukan di poliklinik dan IGD
d. Isi minimal asesmen rawat jalan adalah:
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan jam asesmen
3) Anamnesa (termasuk riwayat kesehatan, psikologis, sosial dan ekonomi)
 4) Pemeriksaan fisik
5) Pemeriksaan penunjang
6) Diagnosa
7) Terapi
8) Konsultasi
9) Pendidikan Kesehatan
10) Tanda tangan, nama (yang melakukan asesmen), profesi
e. Asesmen awal rawat jalan akan menghasilkan diagnosis awal dan semuanya
didokumentasikan pada lembar Catatan Medis Pasien Rawat Jalan yang harus dilengkapi
dalam waktu 2 jam setelah pasien diperiksa
2. Asesmen Awal Rawat Inap
Asesmen awal rawat inap di Rumah Sakit Permata Bekasi terdiri dari asesmen medis,
keperawatan dan gizi
Di dalam asesmen awal rawat inap juga terdapat skrinng nyeri dan risiko jatuh yang termasuk
dalam asesmen keperawatan
Asesmen awal rawat inap akan menghasilkan diagnosa awal dan semuanya didokumentasikan
pada lembar Catatan Medis Pasien Rawat Inap yang termasuk dalam berkas rekam medis tunggal
dan terpadu

Isi minimal asesmen rawat inap secara umum, data yang harus diperoleh adalah:
a. Asesmen Medis:
1) Anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat
penyakit keluarga, riwayat penggunaan obat dan riwayat alergi)
2) Pemeriksaan Fisik
3) Pemeriksaan Penunjang
4) Diagnosis Kerja
5) Diagnosis Banding
6) Penatalaksanaan / perencanaan pelayanan
7) Tanggal dan waktu selesai pengkajian medis
8) Tanda tangan dan nama dokter
b. Asesmen Keperawatan
1) Tanggal dan waktu pasien tiba di ruangan dan dilakukan pengkajian
2) Pengkajian diperoleh dari siapa dan bagaimana hubungan dengan pasien
3) Cara masuk, asal pasien dan nama primary nurse yang melakukan pengkajian
4) Anamnesis
5) Pemeriksaan Fisik
6) Aspek pengkajian: kenyamanan, pola kehidupan sehari – hari, seksual / reproduksi,
spirituial dan sosial, integument/jaringan penutup permukaan, proteksi dan pengkajian
risiko jatuh
Asesmen psikologis menetapkan status emosional pasien (contoh: pasien depresi,
ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain).
 Pengumpulan informasi sosial pasien tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien.
Tetapi, konteks sosial, budaya, keluarga, dan ekonomi pasien merupakan faktor penting
yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatan. Keluarga
dapat sangat menolong dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami
keinginan dan preferensi pasien dalam proses asesmen ini. Faktor ekonomis dinilai
sebagai bagian dari asesmen sosial atau dinilai secara terpisah bila pasien dan
keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh atau sebagian dari biaya selama
dirawat atau waktu pemulangan pasien.
7) Daftar masalah keperawatan
8) Rencana perawatan interdisiplin /referal

c. Asesmen Gizi
1) Skrining Gizi
2) Pemantauan Gizi
3) Perencanaan Gizi

d. Asesmen idividual (pada asesmen awal)

Rumah Sakit Permata Bekasi juga melakukan asesmen awal individual untuk populasi
tertentu yaitu untuk pasien pediatrik dan neonatus serta asesmen untuk pasien ibu hamil
yang dimasukkan ke dalam pengkajian awal pasien rawat inap
1) Asesmen Pediatrik dan Neonatus
a) Riwayat Prenatal ibu
b) Riwayat Obstetri
c) Riwayat Persalinan
d) Riwayat nutrisi dan tumbuh kembang
e) Riwayat Imunisasi
2) Asesmen Khusus Persalinan (khusus untuk pasien ibu hamil)

B. ASESMEN GAWAT DARURAT

Pada keadaan gawat darurat, asesmen awal medis dan keperawatan, dapat dibatasi pada kebutuhan
dan kondisi yang nyata. Juga apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat kesehatan dan
pemeriksaan fisik yang lengkap dari seorang pasien gawat darurat yang perlu dioperasi, dibuat catatan
pada diagnosis praoperatif sebelum tindakan dilaksanakan.
Isi minimal catatan gawat darurat adalah:
1. Triage
2. Pengkajian Perawat
3. Tanda tangan dan nama lengkap perawat
4. Tanggal dan jam pengkajian keperawatan
5. Pemeriksaan dokter (anamnesis, data obyektif, diagnosa kerja, diagnosa banding, tindakan –
pengobatan, tindak lanjut, kondisi pulang)
6. Tanda tangan dan nama lengkap dokter
 7. Tanggal dan jam pemeriksaan dokter
Data obyektif pemeriksaan dokter bisa diambil dengan memeriksa hal – hal sebagai berikut:
1. Keadaan Umum
a. identifikasi keluhan utama/mekanisme cedera
b. tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale-GCS) dan orientasi
c. temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa3
2. Jalan Napas
a. pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien kasus medik, dan jaw thrust
pada pasien trauma).5
b. fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal
c. identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi patah/hilang,
trauma wajah)
d. gunakan oropharyngeal airway (OPA) / nasopharyngeal airway (NPA) jika perlu.4
3. Pernapasan
a. Lihat (look), dengar (listen), rasakan (feel); nilai ventilasi dan oksigenasi
b. Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada; nilai kecepatan dan kedalaman napas
c. Nilai ulang status kesadaran
d. Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat (pernapasan < 12x/menit),
berupa: oksigen tambahan, kantung pernapasan (bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi
inisial (jika perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika diperlukan).
e. Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawa
4. Sirkulasi:
a. Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan
b. Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
c. Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri karotis
d. Untuk pasien usia ≤ 1 tahun, nilai arteri brakialis3
e. Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung (direct
pressure)dengan kassa bersih.
f. Palpasi arteri radialis: nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatan denyut (lambat, normal, cepat),
teratur atau tidak.
g. Identifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia (capillary refill, warna kulit, nilai ulang status
kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi.4

5. Identifikasi Prioritas Pasien: kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil, stabil.
a. Asesmen segera: dilakukan pada pasien yang mengalami mekanisme cedera signifikan atau
pasien medis yang tidak sadar di tempat kejadian sambil mempersiapkan transfer pasien.
b. Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan asesmen segera-kasus medis
1) Pertahankan patensi jalan napas
2) Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan tubuh bagian belakang
3) Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna
4) Nilai SAMPLE:
S = sign & symptoms - tanda dan gejala, keluhan utama
A = alergi
M = medikasi / obat-obatan
 P = penelusuran riwayat penyakit terkait
L = last oral intake / menstrual period – asupan makanan terkini / periode
mestruasi terakhir
E = etiologi penyakit
5) Inisiasi intervensi yang sesuai
6) Transfer sesegera mungkin
7) Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
8) Lakukan asesmen berkelanjutan
c. Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera signifikan, lakukan asesmen segera-
kasus trauma dan imobilisasi spinal.
1) Dilakukan pada pasien, baik sadar maupun tidak sadar, yang mengalami mekanisme
cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang mengancam nyawa.
2) Imobilisasi spinal dengan collar-neck
3) Nilai status kesadaran dengan GCS
4) Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan punggung belakang;
menggunakan DCAP-BTLS:
D = deformitas
C = contusions – kontusio / krepitasi
A = abrasi
P = penetrasi / gerakan paradoks
B = burns – luka bakar
T = tenderness – nyeri
L = laserasi
S = swelling – bengkak
5) Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
6) Nilai SAMPLE
7) Inisiasi intervensi yang sesuai
8) Transfer sesegera mungkin
9) Lakukan asesmen berkelanjutan
d. Asesmen terfokus : dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien yang tidak mengalami
mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik
terkait.
1) Kasus Medis
1. Asesmen berfokus pada keluhan utama
2. Telusuri riwayat penyakit sekarang (onset, pemicu, kualitas, penjalaran nyeri, derajat
keparahan, durasi)
3. Nilai SAMPLE
4. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
5. Inisiasi intervensi yang sesuai
6. Transfer sesegera mungkin
7. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
8. Lakukan asesmen berkelanjutan
2) Trauma
a) Pemeriksaan berfokus pada area/ bagian tubuh yang mengalami cedera dengan
menggunakan DCAP-BTLS
b) Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
 c) Nilai SAMPLE
d) Inisiasi intervensi yang sesuai
e) Transfer sesegera mungkin
f) Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
g) Lakukan asesmen berkelanjutan

6. Asesmen Secara Mendetail

Pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh dan sistematis untuk mengidentifikasi masalah yang
tidak mengancam nyawa pada pasien tetapi dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Hasil
pemeriksaan harus didokumentasikan dengan lengkap dalam waktu 30 menit setelah pasien
diperiksa
a. Nilai tanda vital
b. Kepala dan wajah:
1) Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan
2) Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi
3) Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi palsu, perdarahan, gigi patah, muntah,
tidak adanya refleks batuk
4) Mata: isokoritas danrefleks cahayapupil, benda asing, lensa kontak
5) Hidung: deformitas, perdarahan, sekret
6) Telinga: perdarahan, sekret, hematoma di belakang telinga (Battle’s sign)
c. Leher:
1) Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasi
2) Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot bantu napas, perubahan
suara.
3) Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea
d. Dada:
1) Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan otot bantu napas
2) Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru
3) Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam; inspeksi adanya nyeri, kesimetrisan,
keluarnya udara dari luka.
4) Auskultasi: ronki, mengi (wheezing), penurunan suara napas pokok.
e. Abdomen:
1) Inspeksi: luka, hematoma, distensi
2) Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muskular
f. Pelvis dan genitourinarius:
1) Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior (SIAS) secara bersamaan untuk
menilai adanya nyeri, instabilitas, atau krepitasi
2) Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus uretra
3) Palpasi denyut arteri femoralis
g. Anggota gerak:
1) Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal (protrusion), simetris
2) Palpasi: nyeri, krepitasi
3) Nilai nadi distal: intensitas (kuat/lemah), teratur, kecepatan
4) Nilai sensasi (saraf sensorik)
 5) Nilai adanya kelemahan / parese (jika tidak ada kecurigaan fraktur): perintahkan pasien
untuk meremas tangan pemeriksa
6) Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan fraktur)
h. Punggung:
1) Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang.
2) Palpasi: luka, fraktur, nyeri
3) Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien

C. ASESMEN STATUS NUTRISI

1. Skrining status nutrisi masuk dalam asesmen awal pasien rawat inap dilakukan ahli gizi
2. Status awal nutrisi dinilai dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening Tool
(MUST), yang betujuan untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami
gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas.
3. Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
a. Hitung Indeks Masa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva TB dan BB
b. Nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan menggunakan tabel di bawah
ini, dan berikanlah skor
c. Nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor
d. Tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi.
e. Gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan

Langkah 1 :
Hitung Indeks Masa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva tinggi badan dan berat badan
Pengukuran alternatif:
Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan bawah (ulna) untuk
memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel di bawah ini.

Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas (LLA).
 Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90o terhadap siku, dengan lengan atas paralel di sisi
tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik
tengahnya.
 Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan atas di titik tengah,
pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat

 LLA < 23,5 cm = perkiraan IMT < 20 kg/m2

 LLA > 32 cm = perkiraan IMT > 30 kg/m2

Langkah 2:
Nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan menggunakan tabel di bawah ini, dan
berikanlah skor.
Langkah 3:
Nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-
2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit / tidak terdapat
asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2.

Langkah 4:
Tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi.
1. Skor 0 = risiko rendah
2. Skor 1 = risiko sedang
3. Skor ≥ 2 = risiko tinggi

Langkah 5:
 Gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini.
1. Risiko rendah
 Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan
(tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 tahun (tiap tahun).
2. Risiko sedang, lakukan observasi:
 Catat asupan makanan selama 3 hari
 Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan
(tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).
 Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau
dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur.
3. Risiko tinggi
 Rujuk ke ahli gizi
 Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
 Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada
pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).

Untuk semua kategori:

1. Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan
2. Catat kategori risiko malnutrisi
3. Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.

D. ASESMEN NYERI
1. Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua pasien yang
datang ke bagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat inap.8
2. Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
a. Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan
angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.
b. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan
dengan angka antara 0 – 10.
1) 0 = tidak nyeri
2) 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
3) 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
4) 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)9
c. Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan
asesmen Wong Baker FACES Pain Scale (gambar wajah tersenyum – cemberut – menangis)
3. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri kepada pasien
4. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran
a. Intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter nyeri (ditusuk – tusuk, menanggung beban berat
di dada, terasa panas, rasa tidak nyaman di ulu hati, nyeri tumpul dll)
b. Kekerapan/frekuensi
c. Lokasi nyeri
d. Pola penjalaran / penyebaran dan lamanya.
e. Onset, durasi, dan faktor pemicu
f. Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
 g. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
h. Obat-obatan yang dikonsumsi pasien10
5. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang, asesmen dan
penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal
akan rasa nyeri.
6. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan
menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
a. Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada
pasien
b. Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap empat
jam (pada pasien yang sadar/ bangun), pasien yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum
transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit.
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap 5 menit
setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena
d. Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam setelah pemberian obat
nyeri.
e. Pada pasien post OP juga perlu dilakukan asesmen ulang nyeri
7. Tatalaksana nyeri:
a. Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
b. Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar /
bangun10
c. Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥ 4. Asesmen dilakukan tiap 1 jam setelah
tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ≤ 3.8
d. Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan nyeri
e. Nilai ulang efektifitas pengobatan
f. Tatalaksana non-farmakologi:
1) Berikan heat / cold pack
2) Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
3) Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama / pola teratur, dan
atau meditasi pernapasan yang menenangkan
4) Distraksi / pengalih perhatian10
8. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
a. Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
b. Menenangkan ketakutan pasien
c. Tatalaksana nyeri
d. Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa nyeri
tersebut bertambah parah

E. ASESMEN INDIVIDUAL
Asesmen awal dari tipe-tipe pasien atau populasi pasien tertentu memerlukan modifikasi proses
asesmen. Modifikasi ini didasarkan atas karakteristik yang unik atau menentukan setiap populasi
pasien. Rumah Sakit Permata Bekasi mengidentifikasi kelompok pasien khusus yang dilayani di rumah
sakit dan memodifikasi proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus ini.dengan menetapkan
asesmen individual untuk :
1. Asesemen Pediatrik
a. Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal.
b. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi.
c. Tahapan asesmen berupa:
1) Keadaan umum:
a) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar
b) Tonus otot: normal, meningkat, menurun / flaksid
c) Respons kepada orang tua / pengasuh: gelisah, menyenangkan
2) Kepala:
a) Tanda trauma
b) Ubun-ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
3) Wajah:
a) Pupil: ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
b) Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
4) Leher: Kaku kuduk
5) Dada:
a) Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
b) Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, ronki, mengi
(wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur
6) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
7) Anggota gerak:
a) Nadi brakialis
b) Nanda trauma
c) Tonus otot, pergerakan simetris
d) Suhu dan warna kulit, capillary refill
e) Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
8) Pemeriksaan neurologis

2. Asesmen Wanita Proses Persalinan

a. Dilakukan untuk memantau proses persalinan sehingga dapat berjalan dengan aman dan lancar
atau jika ditemukan suatu kegawatan dapat segera dilakukan tindak lanjut.
b. Tahapan asesmen berupa :
1) Anamnesa
a) Keluhan
b) Riwayat antenatal
c) Riwayat operasi dan komplikasi sebelumnya
d) Riwayat imunisasi
e) Riwayat Kehamilan
2) Pemeriksaan Kebidanan
a) TFU
b) Kontraksi
c) Pembukaan
d) Ketuban
3) Pemeriksaan Penunjang
a) CTG
 b) USG
c) Laboratorium
d) Lakmus
4) Diagnosa
a) Ibu
b) Janin
c) Prognosa ibu dan janin
5) Catatan Pemantauan Proses Persalinan
a) Kala I
b) Kala II
c) Kala III
d) Kala IV
6) Laporan persalinan atau operasi

E. ASESMEN KHUSUS
1. Asesmen Neurologis
a. Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.
b. Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien
selanjutnya
c. Tahapan asesmen berupa:
1) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha napas)
2) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
3) Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris
4) Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
5) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat
menggambarkan fungsi serebri.

Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat memfokuskan
pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang
diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal.

Glasgow Coma Scale Dewasa

Mata Terbuka spontan 4

Terbuka saat dipanggil/diperintahkan 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan) 2
Tidak merespons 1
Pergerakan Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
 Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 – 12 = sedang
 Skor 3 – 9 = berat
Glasgow Coma Scale Anak

> usia 2 tahun < usia 2 tahun skor

Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap suara Terbuka saat dipanggil 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri Terbuka terhadap rangsang nyeri 2

Tidak merespons Tidak merespons 1

Verbal Orientasi baik Berceloteh 5

Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4
Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap rangsang nyeri 3
Suara yang tidak dapat dimengerti Merintih, mengerang 2
(erangan, teriakan)
Tidak merespons Tidak merespons 1
Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6
Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) terhadap 5
sentuhan
Menarik diri (withdraw) dari rangsang Menarik diri (withdraw) dari rangsang 4
nyeri nyeri
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap Fleksi abnormal anggota gerak terhadap 3
rangsang nyeri rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap 2
terhadap rangsang nyeri rangsang nyeri
Tidak merespons Tidak merespons 1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 – 12 = sedang
 Skor 3 – 9 = berat

2. Asesmen Risiko Jatuh

a. Faktor predisposisi untuk risiko jatuh:
Intrinsik (berhubungan dengan Ekstrinsik (berhubungan dengan
kondisi pasien) lingkungan)
Dapat diperkirakan a. Riwayat jatuh sebelumnya a. Lantai basah/silau, ruang
 b. Inkontinensia berantakan, pencahayaan
c. Gangguan kognitif/psikologis kurang, kabel longgar/lepas
d. Gangguan b. Alas kaki tidak pas
keseimbangan/mobilitas c. Dudukan toilet yang rendah
e. Usia > 65 tahun d. Kursi atau tempat tidur beroda
f. Osteoporosis e. Rawat inap berkepanjangan
g. Status kesehatan yang buruk f. Peralatan yang tidak aman
g. Peralatan rusak
h. Tempat tidur ditinggalkan dalam
posisi tinggi
Tidak dapat diperkirakan a. Kejang Reaksi individu terhadap obat-obatan
b. Aritmia jantung
c. Stroke atau Serangan Iskemik
Sementara (Transient Ischaemic
Attack-TIA)
d. Pingsan
e. ‘Serangan jatuh’ (Drop Attack)

b. Etiologi jatuh:
1) Ketidaksengajaaan: 31%
2) Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17%
3) Vertigo: 13%
4) Serangan jatuh (drop attack): 10%
5) Gangguan kognitif: 4%
6) Hipotensi postural: 3%
7) Gangguan visus: 3%
8) Tidak diketahui: 18%

c. Asesmen risiko jatuh menggunakan Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse) sebagai
berikut.
Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
diagnosis sekunder (≥ 2 diagnosis Ya 15
medis) Tidak 0
alat bantu Berpegangan pada perabot 30
tongkat/alat penopang 15
tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0
terpasang infus Ya 20
Tidak 0
gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
normal/tirah baring/imobilisasi 0
 status mental sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total
Kategori:
Risiko tinggi = ≥ 45
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko rendah = 0 – 24
d. Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat kategori risiko jatuh dua kali sehari, saat transfer ke unit
lain, dan saat terdapat perubahan kondisi pasien.
e. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25 dalam 2 kali
pemeriksaan berturut-turut.
f. Pencegahan risiko jatuh:
1) Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
a) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
b) Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang
dengan baik
c) Ruangan rapi
d) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol panggilan, air
minum, kacamata)
e) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
f) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
g) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan berfungsi)
h) Pantau efek obat-obatan
i) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
j) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keuarga
2) Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut :
a) Beri tulisan di depan kamar pasien ‘Pencegahan Jatuh’
b) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan tangan
pasien
c) Sandal anti-licin
d) Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
e) Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
f) Nilai kebutuhan akan:
 Fisioterapi dan terapi okupasi
 Alarm tempat tidur
 Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)

F. ASESMEN ULANG
1. Semua pasien rawat inap dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu yang regeuler atas dasar
kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk
merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
2. Asesmen ulang dilakukan oleh staf yang kompeten yaitu oleh setiap pemberi asuhan
3. Asesmen ulang oleh dokter terintegrasi dalam proses asuhan pasien yang sedang berlangsung.
4. Dokter melakukan asesmen pasien gawat darurat setiap hari, termasuk akhir minggu, dan bila
sudah ada perubahan yang signifikan pada kondisi pasien
5. Apabila asesmen ulang dilakukan oleh dokter ruangan maka DPJP terkait harus melakukan verifikasi
atas asesmen doketr ruangan dengan bantuan stempel TBAK
6. Asesmen ulang di dokumentasikan pada catatan terintegrasi dalam rekam medis pasien.
7. Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang
sesuai kebutuhan individual mereka
8. Asesmen dan asesmen ulang pasien yang akan meninggal, sesuai kondisi pasien, harus
mengevaluasi :
a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan
b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan kelompok agama
e. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa, penderitaan, rasa
bersalah atau pengampunan
f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkungan rumah yang
memadai apabila diperlukan perawatan di rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan
keluarga atas penyakit pasien
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services) bagi pasien, keluarga dan
pemberi pelayanan lain
h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
i. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas
kesedihan
 BAB IV
DOKUMENTASI

Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan pasien dan
untuk memahami kebutuhan untuk asesmen ulang. Oleh karena itu sangat perlu bahwa asesmen medis,
keperawatan dan asesmen lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan
mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan
oleh staf yang melayani pasien.

Secara khusus, asesmen medis dan keperawatan terdokumentasi dalam waktu 24 jam setelah penerimaan
sebagai pasien rawat inap, asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi. Hal ini tidak menghalangi
penempatan tambahan hasil asesmen yang lebih detail pada lokasi lain yang terpisah dalam rekam medis
pasien, sepanjang tetap mudah diakses bagi mereka yang melayani pasien.

Semua asesmen pasien yang telah dibuat, baik asesmen medis, keperawatan dan asesmen lainnya
didokumentasikan dalam berkas rekam medis rawat inap, rawat jalan dan formulir – formulir yang telah
ditetapkan oleh Panitia Rekam Medis. Cara pengisian berkas rekam medis mengacu pada Panduan
Penerapan Berkas Rekam Medis Tunggal dan Terpadu