PETUNJUK TEKNIS
PENYUSUNAN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN (UKL)DAN
UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN (UPL) UNTUK KEGIATAN
PENGAMBILAN AIR DI BAWAH TANAH
DI
DESA : NGAMPEL
KECAMATAN : MOJOROTO
KABUPATEN : KEDIRI
PROPINSI : JAWA TIMUR
( Isi atau pilih jawaban yang sesuai, dengan memberi tanda V pada kotak yang tersedia )
I. PENDAHULUAN
Indentitas Pemrakarsa
a. Nama Perusahaan : RS. MUHAMMADIYAH AHMAD DAHLAN
b. Nama serta Jabatan : dr. Erika Widayanti Lestari
. Penanggung Jawab : Direktur
c. Jenis Perusahaan :-
d. Status Perusahaan : PMDN
e. Alamat Perusahaan : Jl. Gatot Subroto 84, Ngampel, Mojoroto, Kediri
No. Telepon : 0354-770182
No.Fax : 0354-773736
III.URAIAN KEGIATAN
3.2. Lahan :
a. Luas lahan yang digunakan untuk kegiatan proyek dan sarana pendukungnya
Kurang dari 10 hektar
Lebih dari 10 hektar
b. Status lahan
Telah sesuai dengan Rencana Umum Tata Ruang
Tumpang tindih dengan sektor lain ( Transmigrasi, Kehutanan,Dll)
Tidak tumpang tindih dengan sektor lain ( Transmigrasi,
Kehutanan,Dll)
b. Kedalaman Sumur
Kurang dari 50 M
50 – 100 M
100 – 150 M
150 - 200 M
Lebih dari 200 M
c. Garis tengah Sumur
Kurang dari 4 inchi
4 inchi
6 inchi
8 inchi
10 inchi
Lebih dari 10 inchi
d. Kontruksi Sumur
Lampirkan Gambar rencana Kontruksi sumur
4.2. Hidrogeologi
a. Air Tanah Dangkal
Kedudukan Muka air tanah( kemarau )
Kurang dari 5 meter dibawah muka air tanah setempat(bmt)
5 -10 m bmt
10-15 m bmt
15 – 20 m bmt
lebih dari 20 m bmt
Kedudukan muka air (penghujan)
Kurang dari 5 meter dibawah muka air tanah setempat(bmt)
5 -10 m bmt
10-15 m bmt
15 – 20 m bmt
lebih dari 20 m bmt
Jarak sumur penduduk terdekat (kalau ada ) dari lokasi kegiatan ( Cantumkan
lokasinya di peta) sumur Bor Dangkal (100M) dan sumur gali (12M)
Kurang dari 100 m (Sumur Warga)
100 – 200 m
lebih dari 200 m
100-200 m
Lebih dari 200 m
Penggunaan air dari mata air saat ini disekitar lokasi rencana pengeboran
air minum
air untuk rumah tangga
industri
pertanian
lain - lain (sebutkan )
d. Air Permukaan
Jarak sungai terdekat dengan lokasi rencana kegiatan.
Kurang dari 100 m
100-500 m
Lebih dari 500 m
Jarak waduk /danau terdekat dengan lokasi rencana pengeboran
Kurang dari 100 m
100-500 m
lebih dari 500 m
Tidak ada waduk disekitar
Jarak rawa terdekat dengan lokasi rencana pengeboran
Kurang dari 100 m
100-500 m
Lebih dari 500 m
Tidak ada rawa disekitar
Jarak garis Pantai terdekat dengan lokasi rencana pengeboran
Kurang dari 100 m
100-500 m
lebih dari 500 m
Pernah terjadi
tidak pernah terjadi
b. Persepsi masyarakat
Pemberian informasi atas rencana kegiatan kepada masyarakat sekitar
Sudah pernah diberikan
belum pernah diberikan
VIII. PELAPORAN
Laporan Upaya Pengelolaan Lingkungan ( UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan
(UPL) disampaikan kepada Gubernur Jawa Timur c.q Kepala Dinas Energi Dan Sumber
Daya Mineral scara berkala dengan tembusan ditujukan kepada :
1. Direktorat Jenderal Geologi dan Sumberdaya Mineral
2. Gubernur Kepala Daerah Tingkat I, Up Kepala Biro Lingkungan
Hidup
3. Kepala Dinas Pertambangan Daerah Tingkat I
4. Walikota Kepala Daerah Tingkat II
5. Biro Lingkungan dan Teknologi, Departemen Pertambangan dan
Energi
6. Kantor Wilayah Departemen Pertambangan dan Energi ( Untuk di
luar P. Jawa dan Madura )
IX. PERNYATAAN
Pemrakarsa menyatakan dengan sungguh – sungguh untuk melaksanakan UKL dan UPL
pada proyek atau Operasi yang dilengkapi kegiatannya.
Dibuat di Kediri
Tanggal 02 Oktober 2018
Pemrakarsa
RS. Muhammadiyah Ahmad Dahlan
Materei 6000