TUGAS PRAKTIKUM

ANALISIS KUANTIATIF DAN KUALITATIF REKAM MEDIS

“CLINICAL PATHWAY PENYAKIT DIABETES MELITUS”

Disusun oleh kelompok 11 dan kelompok 24 :

1. Athiyyah Yumna (G41160964)

2. Azizah Puspita Melasari (G41161013)
3. Septyaningtyas Risti A. (G41161049)
4. Finno Harta Dinata (G41161074)
5. Salma Firyal Nabila (G41161077)
6. Bastin Nur Aliefia (G41161949)
7. Ana Nafidatul Khoiroh (G41161952)
8. Rizky Farah Dilla (G41161969)
9. Ani Nuraini (G41161977)
10. Candra Fahrudin Ilahi (G41161982)

PROGRAM STUDI REKAM MEDIK

JURUSAN KESEHATAN
POLITEKNIK NEGERI JEMBER
2019
 1. Pemeriksaan Klinis

Analisis Perlengkapan
Pemanfaatan Informasi Keterangan
Informasi
Berkas 1 Bila pasien mengalami Pada form
Apakah pemeriksaan penyakit Diabetes Melitus anamnese/pemeriksaan
klinis dilakukan oleh dilakukan pemeriksaan fisik dokter melakukan
dokter? klinis oleh dokter, apakah pemerisaan klinis.
1 = tidak dalam DRM terdapat
2 = ya informasi “ekstra”?
0 = bukan kasus ini
1 = tidak
2 = ya
9 = tidak ada keterangan
(TAK)
Berkas 2 Pemeriksaan Fisik Pada form
Apakah pemeriksaan Bila pasien mengalami anamnese/pemeriksaan
klinis dilakukan oleh penyakit Diabetes Melitus fisik penyakit dalam
dokter? dilakukan pemeriksaan dokter melakukan
1 = tidak klinis oleh dokter, apakah pemerisaan klinis.
2 = ya dalam DRM terdapat
informasi “ekstra”?
0 = bukan kasus ini
1 = tidak
2 = ya
9 = tidak ada keterangan
(TAK)
 2. Laboratorium

Analisis Perlengkapan Pemanfaatan Kelengkapan Keterangan

Informasi
Berkas 1
Apakah sudah dilakukan Pasien Diabetes Melitus Dalam formulir
pemeriksaan laboratorium? dianjurkan untuk melakukan “Hasil pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium laboratorium”
1 = Tidak untuk pemeriksaan lebih pasien melakukan
2 = Ya lengkap atau penunjang. pemeriksaan lab
Apakah dalam RM ada pada tanggal 15, 16
informasi “ekstra”? dan 20 bulan 5 tahun
2001.
0 = Bukan kasus ini
1 = Tidak
2 = Ya
9 = TAK
Berkas 2
Apakah sudah dilakukan Pasien Diabetes Melitus Dalam formulir
pemeriksaan laboratorium? dianjurkan untuk melakukan “Hasil pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium laboratorium”
1 = Tidak untuk pemeriksaan lebih pasien melakukan
2 = Ya lengkap atau penunjang. pemeriksaan lab
Apakah dalam RM ada pada tanggal 17, 18,
informasi “ekstra”? 21, 22, 23, dan 24
bulan 9 tahun 2010
0 = Bukan kasus ini
1 = Tidak
2 = Ya
9 = TAK
 3. Radiologi

Analisis Perlengkapan Keterangan

Pemanfaatan Informasi
Informasi
Berkas 1 Pemeriksaan radiologi Pada form hasil
Apakah dalam DRM diperlukan bagi pasien pemeriksaan Imejing,
ada keterangan tentang penderita diabetes melitus. pasien melakukan
pemeriksaan radiologi? Apakah dalam DRM pemeriksaan
1 = Tidak terdapat informasi ekstra? radiologi rontgen
2 = Ya 0 = Bukan kasus ini thorax dan CT Scan
1= Tidak
2 = Ya
9 = Tidak ada keterangan
(TAK)
Berkas 2 Pemeriksaan radiologi Pada form hasil
Apakah dalam DRM diperlukan bagi pasien pemeriksaan Imejing,
ada keterangan tentang penderita diabetes melitus. pasien melakukan
pemeriksaan radiologi? Apakah dalam DRM pemeriksaan
1 = Tidak terdapat informasi ekstra? radiologi rontgen
2 = Ya 0 = Bukan kasus ini thorax dan USG
1= Tidak abdomen
2 = Ya
9 = Tidak ada keterangan
(TAK)
 4. Konsultasi

Analisis Perlengkapan Pemanfaatan Kelengkapan Keterangan

Informasi
Berkas 1 Pasien Diabetes Melitus Pada form Lembar
Apakah dalam RM ada dianjurkan untuk melakukan Perjalanan Penyakit
keterangan pasien konsultasi dengan Dokter Pasien melakukan
dianjurkan untuk Spesialis Penyakit Dalam. konsultasi dengan
melakukan konsultasi? Apakah dalam RM ada dr. Laksmi SpPd
informasi “ekstra”?
1 = Tidak
2 = Ya 0 = Bukan kasus ini
1 = Tidak
2 = Ya
9 = TAK
Berkas 2 Pasien Diabetes Melitus Pada form Lembar
Apakah dalam RM ada dianjurkan untuk melakukan Perjalanan Penyakit
keterangan pasien konsultasi dengan Dokter Pasien melakukan
dianjurkan untuk Spesialis Penyakit Dalam. konsultasi dengan
melakukan konsultasi? Apakah dalam RM ada dr. Marwani SpPd
informasi “ekstra”?
1 = Tidak
2 = Ya 0 = Bukan kasus ini
1 = Tidak
2 = Ya
9 = TAK
5. Assesment Klinis

Analisis Keterangan
Pemanfaatan
Perlengkapan
Informasi
Informasi
Berkas 1 - -
Apakah dilakukan
pemeriksaan rutin oleh
DPJP ?
1 = Tidak
2 = Ya
Berkas 2 - -
Berkas 1
Apakah dilakukan
pemeriksaan rutin oleh
DPJP ?
1 = Tidak
2 = Ya
 6. Edukasi

Analisis Perlengkapan
Pemanfaatan Kelengkapan Keterangan
Informasi
Pemberian edukasi kepada
Berkas 1
keluarga pasien sangat
diperlukan bagi kesuksesan
Apakah dokter sudah
pengobatan pasien karena Pada form resume
memberikan edukasi kepada
keluarga memberi peran keperawatan
keluarga pasien berupa
yang cukup besar bagi terdapat edukasi
penjelasan mengenai
kesembuhan pasien yang diberikan
diagnosa, rencana terapi,
Apakah dalam DRM tenaga kesehatan
dan rencana tindakan ?
terdapat informasi ekstra ? kepada keluarga
1 = Tidak pasien
1 = Tidak
2 = Ya
2 = Ya
9 = Tidak ada keterangan
(TAK)
Pemberian edukasi kepada
Berkas 2
keluarga pasien sangat
diperlukan bagi kesuksesan
Apakah dokter sudah
pengobatan pasien karena
memberikan edukasi kepada Pada form inform
keluarga memberi peran
keluarga pasien berupa consent terdapat
yang cukup besar bagi
penjelasan mengenai edukasi yang
kesembuhan pasien
diagnosa, rencana terapi, diberikan tenaga
Apakah dalam DRM
dan rencana tindakan ? kesehatan kepada
terdapat informasi ekstra ?
keluarga pasien
1 = Tidak
1 = Tidak
2 = Ya
2 = Ya
9 = Tidak ada keterangan
(TAK)
7. Pengisian Form

Analisis Keterangan
Pemanfaatan
Perlengkapan
Informasi
Informasi
Berkas 1 - -
Apakah terdapat form
rencana terapi, lembar
edukasi, dan inform
consent ?
1 = Tidak
2 = Ya
Berkas 2 - -
Apakah terdapat form
rencana terapi, lembar
edukasi, dan inform
consent ?
1 = Tidak
2 = Ya
 8. Prosedur Administrasi

Analisis Perlengkapan Pemanfaatan Keterangan

Informasi Kelengkapan
Ada penanggungjawab
dalam menjamin biaya
Berkas 1
perawatan pasien selama
Apakah di dalam RM ada Pada form Persetujuan
di rawat di rumah sakit.
informasi tentang Rawat Inap penjamin
Apakah di dalam RM ada
prosedur administrasi biayanya adalah F.
informasi “ekstra” ?
keuangan ? Retmana selaku anak
0 = Bukan kasus ini
1= Tidak dari pasien.
1 = Tidak
2= Ya
2 = Ya
9 = TAK
Ada penanggungjawab
dalam menjamin biaya
Berkas 2
perawatan pasien selama
Apakah di dalam RM ada Pada form Penjamin
di rawat di rumah sakit.
informasi tentang Biaya Perawatan
Apakah di dalam RM ada
prosedur administrasi penjamin biayanya
informasi “ekstra” ?
keuangan ? adalah Didin selaku
0 = Bukan kasus ini
1= Tidak suami dari pasien.
1 = Tidak
2= Ya
2 = Ya
9 = TAK
Berkas 1
Apakah di dalam RM ada
informasi tentang
prosedur penjadwalan
tindakan?
1= Tidak
2= Ya
Berkas 2
Apakah di dalam RM ada
informasi tentang
prosedur penjadwalan
tindakan?
1= Tidak
2= Ya
 9. Terapi/Medikamentosa

Analisis Perlengkapan Pemanfaatan Keterangan

Informasi Kelengkapan
Berkas 1 Pasien diabetes mellitus Pada form balans cairan
Apakah di dalam RM perlu dilakukan terapi dan form Grafik
terdapat informasi medik atau medika diberikan obat dan
terapi atau mentosa seperti pemberian cairan infus
medikamentosa ? cairan infuse dan obat.
1= Tidak Apakah di dalam RM ada
2= Ya informasi “ekstra” ?
0 = Bukan kasus ini
1 = Tidak
2 = Ya
9 = TAK

Berkas 2 Pasien diabetes mellitus Pada form balans cairan

Apakah di dalam RM perlu dilakukan terapi dan form Grafik
terdapat informasi medik atau medika Penyakit Dalam
terapi atau mentosa seperti pemberian diberikan obat oral dan
medikamentosa ? cairan infuse dan obat. cairan infus
1= Tidak Apakah di dalam RM ada
2= Ya informasi “ekstra” ?
0 = Bukan kasus ini
1 = Tidak
2 = Ya
9 = TAK
 10. Diet/Nutrisi

Analisis Perlengkapan
Pemanfaatan Informasi Keterangan
Informasi
Berkas 1 - -
Apakah sudah
dilakukan pemberian
diet nutrisi sesuai
dengan prosedur yang
tepat selama
perawatan?
1 = tidak
2 = ya
Berkas 2 - -
Apakah sudah
dilakukan pemberian
diet nutrisi sesuai
dengan prosedur yang
tepat selama
perawatan?
1 = tidak
2 = ya
 11. Monitoring

Analisis Perlengkapan Pemanfaatan Kelengkapan Keterangan

Informasi
Berkas 1 Monitoring dilakukan guna memantau Kegiatan
Apakah dilakukan akan perkembangan pasien. monitoring
monitoring oleh Apakah dalam DRM terdapat tercatat pada
perawat? informasi ekstra? form asuhan
1 = Tidak 0 = Bukan kasus ini keperawatan
2 = Iya 1= Tidak
2 = Ya
9 = Tidak ada keterangan (TAK)
Berkas 1 - -
Apakah dilakukan
monitoring oleh dokter?
1 = Tidak
2 = Iya
Berkas 2 Monitoring dilakukan guna memantau Kegiatan
Apakah dilakukan akan perkembangan pasien. monitoring
monitoring oleh Apakah dalam DRM terdapat tercatat pada
perawat? informasi ekstra? form catatan
1 = Tidak 0 = Bukan kasus ini tindakan
2 = Iya 1= Tidak keperawatan
2 = Ya dan evaluasi
9 = Tidak ada keterangan (TAK)
Berkas 2 - -
Apakah dilakukan
monitoring oleh dokter?
1 = Tidak
2 = Iya
 12. Mobilisasi

Analisis Perlengkapan
Pemanfaatan Informasi Keterangan
Informasi
Berkas 1 Pasien Diabetes Melitus Pemantauan
Apakah pasien dipantau dilakukan pemantauan perkembangan
perkembangan terkait perkembangan mobilisasi pasien
mobilisasinya secara rutin? mobilisasinya secara rutin. terdapat pada form
1 = Tidak Sesuai dengan PPK pengkajian perawatan.
2 = Ya (Panduan Praktik Klinik)
Apakah dalam DRM
terdapat informasi ekstra?
1 = Tidak
2 = Ya
9 = tidak ada keterangan
Berkas 2 Pasien Diabetes Melitus Pemantauan
Apakah pasien dipantau dilakukan pemantauan perkembangan
perkembangan terkait perkembangan mobilisasi pasien
mobilisasinya secara rutin? mobilisasinya secara rutin. terdapat pada form
1 = Tidak Sesuai dengan PPK pengkajian perawatan.
2 = Ya (Panduan Praktik Klinik)
Apakah dalam DRM
terdapat informasi ekstra?
1 = Tidak
2 = Ya
9 = tidak ada keterangan
 13. Outcome

Analisis Perlengkapan
Pemanfaatan Informasi Keterangan
Informasi
Berkas 1 Pasien Diabetes Melitus Catatan evaluasi
Apakah seluruh dilakukan pemeriksaan sesuai pemeriksaan ditulis
pemeriksaan yang dengan instruksi dokter dan berdasarkan S, O,
diberikan kepada pencatatan hasil evaluasi A, dan P.
pasien sudah sesuai pemeriksaan akan ditulis
dengan PPK (Panduan secara lengkap di DRM
Praktik Klinik)? berdasarkan S, O, A, dan P.
1 = Tidak Apakah dalam DRM terdapat
2 = Ya informasi ekstra?
1 = Tidak
2 = Ya
9 = tidak ada keterangan
Berkas 2 Pasien Diabetes Melitus Catatan evaluasi
Apakah seluruh dilakukan pemeriksaan sesuai pemeriksaan ditulis
pemeriksaan yang dengan instruksi dokter dan berdasarkan S, O,
diberikan kepada pencatatan hasil evaluasi A, dan P.
pasien sudah sesuai pemeriksaan akan ditulis
dengan PPK (Panduan secara lengkap di DRM
Praktik Klinik)? berdasarkan S, O, A, dan P.
1 = Tidak Apakah dalam DRM terdapat
2 = Ya informasi ekstra?
1 = Tidak
2 = Ya
9 = tidak ada keterangan
 14. Rencana Pulang/Edukasi

Analisis Keterangan
Pemanfaatan
Perlengkapan
Informasi
Informasi
Berkas 1 - -
Apakah sudah
dilakukan eduksai
rencana pulang ?
1 = Tidak
2 = Ya
Berkas 2 - -
Apakah sudah
dilakukan eduksai
rencana pulang ?
1 = Tidak
2 = Ya

Keterangan :

1. Berkas 1 = Karsono
No Rekam Medis : 00-69-74-95
2. Berkas 2 = Aminah
No Rekam Medis : 00-79-58-48