Anda di halaman 1dari 4

Oleh :

NIM :

ASSESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP


Identitas Pasien Ayah Ibu
Nama : ............................. Sex : L/P Nama : Nama :
No. RM : ................................................ Umur : Umur :
Tgl Lahir : ................................................ Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : ................................................ Pendidikan : Pendidikan :
................................................
................................................
Masuk RS Tanggal : ................................................
Diperiksadi bangsal tanggal : ................................................
Jam : ................................................
Jam : ................................................
Riwayat Alergi : □ Tidak □Ya, sebutkan
Jenis : ................................................
Waktu : ................................................
Skrining Nyeri: Tanda Vital
Apakah pasien mengeluh nyeri : □ Tidak □ Ya : .......................... Kesadaran : Composmentis/Apatis/Somnolen/Koma
Skor nyeri metode Wong Baker/VAS/CPOT : .................................... KU : Baik/ Tampak sakit/ Sesak/ Kejang/ Pucat/ .............
Status Gizi : TD : .... /.... mmHg RR : ..../menit BB : .... kg
WAZ : SD HAZ : SD WHZ : SD Nadi : ..../menit T : .... C TB : .... cm
HC : SD MUAC: SD BMI : SpO2 : .... % LILA : .... cm
LK : .... cm
ANAMNESIS
Riwayat didapat dari :
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu : Tahun Dirawat di


............................................................................................... ............. ............................................................................
............................................................................................... ............. ............................................................................
............................................................................................... ............. ............................................................................
............................................................................................... ............. ............................................................................
Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Perinatal : Riwayat Imunisasi :


BCG :
DTP :
Hepatitis B :
Hib :
Polio :
Campak :
Kesan :
Riwayat Perkembangan : Riwayat Makanan :

Obat yang sedang dikonsumsi saat ini :


Nama Obat Dosis Nama Obat
...................................................................... ..................................................... ...........................................................................
...................................................................... ..................................................... ...........................................................................
...................................................................... ..................................................... ...........................................................................
PEMERIKSAAN FISIK
Sistem Respirasi : Sistem Gastrointestinal :

Sistem Kardiovaskular : Sistem Muskuloskeletal :


Superior Inferior
Edema
Sianosis
Akral Dingin
CRT

Pemeriksaan Fisik Terkait Keluhan Saat Ini :


Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Leher :
Genital :
Lain :

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Pemeriksaan Hasil
Darah Rutin
Hemogoblin : g%
Eritrosit : juta/mL
Hematokrit : %
MCH : pg
MCV : fl
MCHC : %
Leukosit : Ribu/mL
Trombosit : Ribu/mL

Kimia Klinik
Na : mmol/L
K : mmol/L
Cl : mmol/L
Ca : mmol/L
GDS : mg%

Hitung Jenis Leukosit


Eosionofil : %
Basofil : %
Batang : %
Segmen : %
Limfosit : %
Monosit : %

Gambaran Darah Tepi


Eritrosit :
Leukosit :
Trombosit :

Kesan :

Informasi Tambahan :
DAFTAR MASALAH

DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS KERJA

INSTRUKSI AWAL DOKTER


Medikamentosa :
Dx :

Tx :

Mx :

Ex :

Dietatik :
1. Diagnosis :
2. Kebutuhan :
Jenis Cairan Kalori Protein Lemak
................................... ............ ............ ............ ............
................................... ............ ............ ............ ............
................................... ............ ............ ............ ............
................................... ............ ............ ............ ............
AKG ............ ............ ............ ............
3. Jalur :
4. Sediaan :
5. Pemantauan :
Prognosis :
Quo ad Vitam :
Quo ad Functionam :
Quo ad Sanationam :